Şehir merkezine 18 km uzaklıkta zamanında küçük bir ilçe iken sonralarda mahalle olmuş şehir merkezine bağlanmış bir yer burası… Fakat bu 18 km’lik yolu gece gitmek isterseniz önceden belirteyim ki toplu ulaşım araçları saat 24:00’ten sonra çalışmıyor. Bu saatten sonra şehir merkezine ulaşmak için üç alternatifiniz var;
Birincisi özel araç; sizin ya da eş dost, konu komşunun olabilir. İkincisi ticari taksi; 18 km gidiş sonrasında döncekseniz ya sabahı bekleyeceksiniz veya dönüş yol parasını da önceden hazır edeceksiniz. Üçüncü alternatif ise hızlı ve ücretsiz; tabii ki “112 ambulansı”.
Akşam yemeği sonrası acil servisin hareketli saatleridir. Bu kalabalık saatler aynı zamanda ölümcül tanıların da gözden kaçması için en olası anlardır. Hasta ve hekimin en az iletişim kurabildiği bu saatlerde hastalar da beklentilerini minimuma indirip hedef odaklı isteklerde bulunurlar.
Mesela; normal bir zamanda, muayenesi bitip gerekli tetkik vs incelemeleri yapılmış ve artık tedavi sonrası öneri aşamasına geçildiğinde “hastayım, çok ağır bir işte çalışıyorum hocam bu şekilde çalışmasam, istirahat verseniz olur mu ?” gibi zamanını bekleyen bu soru, kaos ve kalabalığın kapıda yığıldığı saatlerde yerini değiştirir. Ve henüz muayenenin ilk saniyelerindeyken, daha hasta-hekim iletişimi oluşmadan “hocam, biz rapor için geldik” diye satır aralarına girer.
Bu durum hekim için aynı sıradanlıkla karşılanmayabilir bazen yahut aslında hekimi boşa yormamak için, düşünceli ve naif bir hareket olduğu bu kalabalık ortamda algılanamayabilir elbette !
Bir diğer önemli husus isteklerin bu şekilde pratik ve hızlı dile getirilebildiği gibi tedavi sürecinin de hızlı ve beklentiyi makul ölçüde karşılayabilir olmasıdır.
Yoğunluk devam etmekte ancak artık yavaş yavaş uyku saati yaklaşmakta ve ertesi gün mesai olması nedeni ile bir kısım ziyaretçiler beklediklerini bulamamanın da verdiği hafif gerginlikle söylenerek ortamı terketmektedir.
Kayıt için bir iki dakika bekledikten sonra alınan ve üzerinde hasta bilgilerinin yer aldığı “kayıt barkodu” önemlidir. Bir çok fonksiyonu olan bu barkod, muayene dosyasına, tetkik kağıdına, reçeteye ve hatta sonrasında sevk gibi bir işlem gerekecekse bu işleme dair tüm belgelere yapıştırılacaktır. Bazen hastanın ruh haline bazen de bekleme süresine bağlı olarak tüm bu olasılıklar dışında bir çok form ve formata da bürünebilir bu barkod.
Hatta bazen kaybedilir, bu durum kimi zaman küçük çapta krizlere dahi yol açabilir ve bir an önce yeniden bastırılmasıyla çözümlenir ancak.
Kırklı yaşlarda bir erkek hasta akşam yemeği sonrasında başlayan mide ağrısı ile acil servise gelir, kayıt işlemleri tamamlanmış elindeki barkod ve yaklaşık 2 saattir devam eden mide ağrısı ile muayene sırası beklemektedir.
Numaratörde ismini henüz üst sıralarda görememenin de verdiği stresle bir sigara daha içebilecek zamanı olduğuna karar verir ve acil servisin önünde keyifsiz ve ağrısını unutmaya çalışarak bir sigara daha yakar. Alelacele sigarasını bitirdikten sonra tekrar içeri girer ve sabırsızlıkla numaraötde isminin yanmasını bekler.
Nihayet muayene odasına çağrı anlamına gelen panoda ismi çıkmıştır. Gerçekten psikolojik midir bilmem ama ben hasta olduğumda o odanın kapısında bekleyiş bile ayrı bir stres faktörüyken odaya girmek ve derdini anlatmak da bir o kadar iyi gelir bana. Hatta daha bir sonraki basamağa geçmeden rahatlamış gibi hissederim bazen.
Ağrısı olan hasta yönetimi zordur acil serviste, Hasta öncelikle ağrısının dindirilmesini beklemektedir. Aksi taktirde hasta-hekim iletişimi henüz başlamadan tamamen olumsuz bir hal alabilir. Hekim tarafında altında ölümcül bir durum olabilir mi ? şüphesi olan ve nedenselliğe yönelik düşüncelerle fikir uçuşmaları yaşansa da bu durum hastayı pek ilgilendirmez. Öncelik ağrısının dinmesidir.
Hasta muayene alanında;
- – “Hoş geldiniz. Nedir şikayetiniz ?” sorusuyla karşılanır.
- – “iyi akşamlar hocam, akşam yemeğinden beri midem zehir gibi, çok birşey de yiyemedim zaten. önceden de oluyordu. Gastrit demişlerdi. Hatta bir süre ilaç tedavisi de kullandım ama geçmiyor meret ! Size zahmet bir ağrı kesici yaptırır mısınız, ben zaten sonra polikliniğe giderim.”
Evet…! Tanı bellidir, e tabi tedavi de belirlenmiş ve hatta sonraki süreç için planlama bile yapılmıştır. Ancak “beklenti” kısmında bir hata var gibi; mide ağrısı için ağrı kesici tedavi beklenmektedir. Ve konuşma kısa bir sessizlik sonrasında doktorun hafif titreyen ancak tavrını değiştirmeden sorduğu sorusu ile devam eder:
- – “Bilinen başka bir hastalığınız var mı ? Kalp hastalığı veya şeker hastalığı için bir tedavi gördünüz mü geçmişte ? Mide rahatsızlığınız için endoskopik veya başka bir girişimsel işlem yapıldı mı ? Tedaviniz devam ediyor mu?” Bir çok soru art arda gelirken henüz sigarasını atıp içeri girmiş olan hastanın üzerindeki sigara kokusu odanın içinde yavaş yavaş dağılmıştır ve son bir soru daha gelir “Sigara da kullanıyorsunuz galiba ?”
Bu sorunun ardından, hastanın beklentisine cevap alma konusunda umudu biraz daha azalır ve bu aşamada alternatif bir yol ve iletişim arayışı başlar…
Hasta istediğini alamayacağını düşünür ve bir taraftan da suçluluk duygusuyla refleks olarak savunmaya geçer. Çünkü aslında verilen mesaj “zararlı olduğunu bile bile sigara içilmesinin bu duruma neden olabildiği ve bu davranışın halen devam ettiğidir.” Bunun suçlusu da zaten hastanın kendisidir !.. Bu şekildeki yanlış iletişim devam ettikçe bundan sonraki kısımda hastanın davranışı şiddete ve hatta saldırıya dönüşebilir. Oysa ki beklentiye karşı sunulan alternatif öneri makul olmalıdır. Hasta, beklentisinin kısmen veya makul ölçüde karşılanacağını bilirse çözüm için işbirliği yapacak ve tetkiklerin sonuçlanma süresinde sabırlı davranacaktır.
Ancak günün sonunda beklentisine (Ağrı kesici, reçete, rapor, sevk, serum tedavisi …) alacağı yanıt konusu belirsiz kaldıkça hastanın kaygısı ve uyumsuzluğu devam edecektir. Mide ağrısı olan hasta ile hekim diyaloğu devam ediyor:
- – Hocam, yoğun çalışıyorum, bir sürü borcum var ve bakmakla yükümlü olduğum bir ailem var, benim yerimde kim olsa içer. Bir ağrı kesici yaptırsan ve ben de işime gücüme baksam…
- “- Öncelikle bir EKG isteyeceğim bir de karın röntgeni ve kan tetkiki var. Bunların sonucuna göre konuşuruz, ağrınızın nereden kaynaklandığını bilmeden maalesef bir tedavi önermem doğru ve uygun olmaz !” evet beklentiler karşılanmadığı gibi hastanın acil serviste kalmayı planladığı zaman da uzadı.
Hasta için iki seçenek var;
Birinci seçenek ısrar edecek ve istediğini alacak, ısrarı karşılıksız kalırsa da ya bağırıp çağırarak, tehdit ederek istediğini almaya çalışacak, olmazsa eğer çıkıp gidecek.
İkinci seçenek gerçekten rahatsız ve ağrısı dayanılamayacak gibiyse doktorun çözüm yolunda ilerlemeye razı olacak. Bu süre içinde ağrı çekmeye devam edecek.
Peki başka bir seçenek sunulamaz mı ? Ya da başka bir yol izlense; Mesela tetkik istenmeden önce hasta doğru şekilde muayene edilse ?
Bir çok acil serviste kapasitenin çok üzerinde hasta yükü ile karşı karşıya olunduğu ve olması gerekenin çok altında personelle hizmet verildiği için hasta-hekim görüşmeleri bir kaç dakikadan daha uzun sürmüyor. Bir süre bu şartlarda çalıştıktan sonra hekim de kendince bir standart belirliyor. Bazen öyküden sonuca gitmeye çalışıyor ve fizik muayene yapmadığı/yapamadığı için bunu tetkiklerle destekleyerek ayırıcı tanı yapma yoluna gidiyor. Bazen de kapıda bekleyen hastaların çokluğunu göz ardı ederek her hastayı muayene edip olası ön tanılara yönelik tetkik veya tedavi yapmayı seçiyor.
İlk başlarda, kapıda bekleyen hasta sayısını azaltmak adına hem daha performanslı gibi görünen bir yol olan birinci davranış mantıklı gibi gelir.
Hasta şikayetleri, incelemeler ve soruşturmalar öğretir ki aslında ikinci davranış modeli hekim ve hasta için daha doğru ve güvenlidir. Mesleki tecrübe arttıkça ve zaman ilerledikçe hekimlerin davranışı da bu yönde değişim gösterir.
Hasta kendisinden bir sürü tetkik isteneceğini ve üstelik ağrısı için henüz bir müdahale yapılmayacağını öğrenince öfkelenir;
- – Hocam benim şikayetim belli, midemde gastrit var. Bir ilaç yaptırsanız ? Gerek yok tetkike ben zaten gideceğim polikliniğe.
- – Peki ciddi bir durumunuz var ve siz gittikten sonra başınıza kötü bir şey gelirse ben bunun hesabını nasıl veririm ?
- – Hocam her zamanki ağrı, ilaç yaptırın bir şey olmaz, biliyorum ben.
Bu aşamada eksik olan hastanın muayenesidir. Hekimi şüphede bırakan ve hastanın hekimi ciddiye almayışının en büyük nedeni ona somut olarak bir şey sunmamış olmasıdır. Hastanın batın muayenesi yapılırken örneğin sağ alt kadranda rebound – defans olması, bu hastanın akut apandisit olabileceğini gösteren somut bir bulgudur ve hastayı kalmaya ikna edecek en azından tetkik süresince beklemesini sağlayacak somut bir delildir.
- – O halde en azından EKG çekilsin ve kalple ilgili bir bulgu olmadığına emin olayım, sonra ilaç yapalım ? Bir kaç dakikadan daha uzun sürmeyecektir.
Hasta buna razı olur ve söylendiği gibi EKG çekilerek bir kaç dakika sonra hekimin yanına sonuç göstermek için gelir. Sinüs ritminde ve herhangi bir patolojik bulgu izlenmeyen EKG değerlendirme süreci de tamamlandığına göre artık tedaviye geçilebilir. Hastaya acil servis rutininde kendine sıradan bir yer edinmiş “BUM” – Buscopan-Ulcuran-Metpamid – tedavisi İM (intramüsküler) olarak order edilir.
İstediğini aldığı düşüncesi ile hasta muayene alanından çıkar ve tedavi için hemşire bankosuna yönelir. Peki gerçekten tedavi işe yarayacak mıdır ?
Hastanın düşündüğü gibi olsa bile kronik gastrit zemininde olan bu şikâyet etki süresi yaklaşık 6 saat olan H2 reseptör antagonisti (Ulcuran) ve tüm karın ağrılarının ancak %10’luk bir kısmında etkin olduğu gösterilmiş Hiyozin N-Bütilbromid (Buscopan) kullanımı ile tedavi olacak mıdır ? Yoksa bir nebze rahatlama hissinin ardından bir kaç saat sonra tekrar acil servise mi gelecektir hasta ?
Kısa etkili parenteral tedaviler veya antiasit gibi oral tedavilerle birlikte uzun etkinliği olan ilaçlar başlanmazsa hasta bir süre sonra tedavi olamadığını öne sürerek tekrar başvurur. İkinci defa gelişinde hekime ve kuruma olan güvensizlik duygusu ön plandadır.
Bir çok sağlık kurumunda pantoprazol (Pantpas flakon) gibi IV kullanılan ve uzun etkinliği olan ilaçlar günübirlik yatış gerektirmesi ve yatarak tedavi kapsamında geri ödemesi olduğu için acil serviste ya kısıtlı olarak kullanılır ya da hiç kullanılmaz.
Bu durumda hekim hastaya tedavi başlarken acil serviste uygulanan ilaç sonrasında etki süresini göz önünde bulundurmalı ve hastanede uzun etkili bir tedavi başlanmadıysa reçete yazdıktan sonra ilacı ne zaman başlayacağının bilgisini de iletmelidir.
Dispepsi nedeni ile gelen hastaya kısa etkinliği olan bir tedavi uygulandı ise etkinin bir kaç saat içinde azalacağı bu süre içinde reçete edilen tedaviye başlanması gerektiği vurgulanmalıdır. Örneğin, uzun etki için; içeriğinde Magnezyum hidroksit, kalsiyum karbonat, famotidin bulunan (Trigast Çiğneme Tablet) verilen hastaya bu tedaviyi ne kadar kullanması gerektiği bazı durumlarda şikâyetinin ve tedavi süresinin uzayabileceği bilgisinin verilmesi hem hastanın sürekli acil servise başvurmasını önleyecek hem de bu süre içinde tedaviye olan uyumu arttıracaktır. Aksi durumda hasta 1 tablet aldıktan sonra iyileşmeyi bekleyecek ve herhangi bir düzelme görmeyince tekrar acil servise başvuracak ve bu kısır döngü devam edecektir.
- EKG de anormal bir bulgu yok, size bir tedavi başlayacağım, acil serviste yapılan ilaçlar şikayetinizi bir miktar azaltacak ancak verdiğim tedaviye bir kaç saat içinde başlamazsanız ağrınız tekrar artabilir. İlaçlarınızı şikayetleriniz düzelse de kullanmaya devam edin ve takipli olduğunuz bir klinik veya hekim varsa ona yok ise de herhangi bir dahiliye polikliniğine başvurun. Ayrıca ağrınız hiç bir şekilde gerilemezse, her zamanki ağrınızdan farklı bir ağrınız olursa lütfen tekrar acil servise başvurun. BEN BU GECE NÖBETÇİYİM VE BİR ŞİKAYETİNİZ OLURSA BURADA OLACAĞIM. GELDİĞİNİZDE BENİ BULABİLİRSİNİZ.
Son cümle hayati önem taşımaktadır. Bu acil servisten taburcu edilen her hastaya söylenmesi gereken bir cümledir. özellikle kronik hastalıkları olan ve sık başvurusu olan, tedavi uyumsuzluğu ve bu süreçte hekim-hasta iletişimi konusunda sorun yaşanılan hastaların şiddete başvurmalarını engelleyebilecek bir öneridir.
Son söz; acil serviste işlerin yolunda gitmesinin en önemli şartı kontrolün sizde olmasıdır. Bunun da ilk şartı doğru iletişim kurmakla başlar. Hastaların muayene edilmeleri onların tedavi süreçlerinin en önemli kısmıdır. Muayene edilmeden tanı alan hastalarda hekim-hasta ilişkisi kurulamamış veya eksik kalmıştır.
Herkese iyi nöbetler …
(hasta deyimi ile “hayırlı işler hocam, sizin işiniz de zor”)
