##00495# Acil serviste sıvı resüstasyonu – son güncellemelerle bir derleme

ACİL SERVİSTE SIVI RESUSTASYONU

Hemorajiye bağlı ölümlerin çoğunluğunun hızlı ve masif transfüzyon ihtiyacı olan hastalarda gerçekleştiği gösterilmiştir.

• Şokun en sık nedeni hipovolemik şok,
• Hipovolemik şokun da en sık nedeni hemorajik şoktur.
• Şok yüksek mortalite ile seyreder
• Septik şok %50 lere varan mortaliteye sahiptir.
• Travma hastalarında ilk 24 saatte ölüm nedeni , kanamaya bağlı hemorajik şok önlenebilir nedenler arasında birinci sıradadır.

Şokta sıvı ve kan resüsitasyonu temel hedefleri:

• Oksijen taşıma kapasitesi ve doku perfüzyonunu korumak
• Bunun için yeterli intravasküler hacim sağlamak
• Koagülasyon dengesizliğini önlemek ve düzeltmek

KOAGÜLOPATİ

• kanamaya bağlı pıhtılaşma faktörlerinin kaybı
• masif kan transfüzyonu sonucu dilüsyon,
• sıvı resüsitasyonu,
• progresif hipotermi,
• asidoz gelişimi,
• fibrinoliz ve faktör tüketimine bağlı akut koagülopati gibi pek çok neden sorumlu tutulmuştur

ASİDOZ

Temel olarak iskemik organlarda gelişen anaerobik metabolizma sonucu oluşan laktik asitin bikarbonat ve solunum sayısı ile kompanse edilememesi sonucu gelişir.

Ancak pH 7 altına inene kadar koagülopatiye , tek başına, etkisi yoktur.

HİPOTERMİ (35 C)

azalmış oksijen tüketimi sonucu ısı üretimi azalır

Hipotermi, von Willebrand Faktör ve glikoprotein Ib-X-V kompleks etkileşimini inhibe ederek platelet aktivasyonu ve adezyonunu etkiler

Hipoterminin erken dönemde (30-34 C) mikrodolaşımı reaktif oksidan maddelerin salınımını engelleyerek koruduğu bilinse de, hipoterminin şokun ciddiyetini gösteren bağımsız bir risk faktörü olduğu işaret edilmektedir

KLİNİK ÖZELLİKLER

• Ajitasyon
• huzursuzluk
• Taşikardi (yaşlı hasta, b Blokör kullanımı – genç sağlıklı hasta)
• Periferik vk ve kapiller doluş zamanının uzaması
• İdrar çıkışında azalma
• Dik
• mods
• Hemoperitoniuma yanıt olarak gelişen vagal tonus artışı nedeniyle intra-abdominal kanamalı hastaların %30 kadarında taşikardi olmayabilir ve bradikardi görülebilir.

TANI:

1. İlk vital bulgular hem hastanın mevcut durumunu tespitte hem de ilk sıvı resüsitasyonuna yanıtı ve sonraki tedavi seçeneklerini belirlemede referans olacağından bu değerlerin mutlaka erken dönemde tespit edilip not edilmesi hayatidir.
2. Arteriyel kan basıncı, kardiyak debiyi veya bölgesel perfüzyonu yeterince yansıtmamaktadır.
3. Hipoksi : şoktan sonra organ hasarına neden olarak mortalite ve morbidite ile en ilişkili olan patolojidir. Ayrıca inflamasyon ile doğrudan bağlantılıdır.

TEDAVİ:

Birincil resusitasyon önlemleri hastane öncesi alanda başlar ve AS’de devam eder. Hastane öncesi bakımda öncelik, olay yerinde çok fazla vakit  geçirilmemesi, hayatı tehdit eden durumların tedavisi ve hastanın uygun bir merkeze hızla götürülmesini kapsar.

Hastane öncesinde ilk tedavi, havayolunun korunması, yeterli ventilasyon ve oksijenizasyonun sağlanması, kanamaların (varsa) kontrol edilmesi ve spinal kordun korunmasını (zedelenebilir durumdaysa) içerir.

 Spontan solunum yeterli değilse, hasta entübe edilir. Eş zamanlı akciğer yaralanması veya altta yatan bir akciğer hastalığı oksijenizasyon çabalarında sınırlayıcı olabilir. Hipovolemiyi hızla düzeltin çünkü hipovolemi durumunda uygulanan pozitif basınçlı ventilasyon venöz dönüşü önemli ölçüde azaltır ve bu da kardiyak debide azalmayla sonuçlanır. Ventilasyon ve oksijenizasyonu bozabilecek pnömotoraks, tansiyon pnömotoraks, hemotoraks ve havayolundaki yabancı cisimler gibi yaralanmalar hızla tedavi edilir.

Hava yolu yönetimiyle beraber yeterli damar yolu sağlanır. Güvence altına alınmış iki veya daha fazla geniş çaplı periferik damar yolu yeterli olabilir. Kristaloid sıvıların infüzyon hızı kateter çapma ve uygulandığı basıncına bağlıdır . Periferik damarlar kolay bulunamıyorsa veya şiddetli kanama söz konusu ise, femoral vene geniş bir kateter iğnesi (8F-9F) yerleştirilir.

Ciddi hipovolemide subklavyan ve juguler venlerde kısmi kollaps olabilir ve kanülasyon işlemi sırasında oluşabilecek iyatrojenik pnömotoraks hemodinamik dekompanzasyonun kötüleşmesine neden olur. Ayak bileğinde ya da proksimal anteromediyal uylukta safen ven kesisi (cutdown) veya intra-osseos infüzyon diğer seçeneklerdir. Karın veya pelvis bölgesinde majör vasküler yaralanma şüphesi varsa, diyaframın üzerindeki damar yolları tercih edilir. Laboratuvar çalışmaları ve kan bankası uygulamaları için serum örnekleri alınır.

MONİTORİZASYON

• Ekg
• Pulse oksimetre – End-tidal co2 ölçümü
• Arter kan gazı
• Mental durum
• Periferal perfüzyon
• İdrar çıkışı
• Vücut ısısı

Sürekli EKG, kalp hızı monitörizasyonu, sürekli nabız oksimetre ve mümkünse sürekli end-tidal karbondioksid izlemi başlatılır.

Arteriyel kan basıncı, mental durum ve periferal perfüzyon izlemi aralıklarla yapılır.

Şiddetli kanamalarda, arteriyel kateter takılmasıyla arter basıncı sürekli izlenebilir ve arteriyel kan örneklerinin alınması kolaylaşır.

Seri şekilde arteriyel kan gazı ve arteriyel laktat analizleri solunumsal ve metabolik durum hakkında önemli bilgiler verir.

Örneğin, baz noksanlığı ve laktat düzeyinin şiddeti ve gidişatının değerlendirilmesi, süregelen sistemik hipoperfüzyona daha fazla müdahale gerekip gerekmediğinin saptanmasında yardımcıdır.

İdrar çıkışının izlenmesi için üriner kateter yerleştirilir. İdrarda kan olup olmadığı kontrol edilir, doğurganlık çağındaki kadın hastalarda gebelik testi yapılır. Santral venöz basınç (CVP) ölçümleri, sıvı yüklemesine yanıtın değerlendirilmesinde ve santral venöz oksijen satürasyonunun (Scvo2) takip edilmesinde kullanılabilir .

Acil’de yatak başında yapılan US incelemesi, periton içine kanama veya hipovoleminin (vena kava çapı, odaklanmış karın ultrosonografısi) saptanmasında ve santral venöz kanülasyonda yararlıdır. US, internal jugüler venin doğrudan ve inferior vena cava nın bir vasküler prob yardımıyla görülmesi sayesinde, CVP ‘nin değerlendirilmesinde de kullanılabilir.

Tedavinin başarısı için etkin monitorizasyon gereklidir.

Çoklu travma hastalarının monitorizasyonunda geleneksel olarak vücut ısısı, cilt perfüzyonu, idrar çıkışı, invaziv kan basıncı, inflamatuvar markerlar ve arter kan gazı gibi parametrelerin değerlendirilmesi önerilmektedir.

Klinik parametreler mikro-hemodinamik değişiklikleri doğrulukla yansıtmayabilir.

BAZ DEFİSİTİ

-6 mmol/l’nin altındaki baz açığı masif kan kaybına yol açan batın içi hadiselerin ve akut pulmoner yetmezliğin habercisidir.

Kan kaybı %50’dan fazla olan multitravmalı hastalarda mortalite ve baz defisiti arasında güçlü bir ilişki vardır.

Ancak baz defisitini etkileyen diğer nedenleri de unutmamak gerekir ;  diyabet, böbrek yetmezliği, sodyum bikarbonat verilmesi veya sıvı resüsitasyonu yapılması .

LAKTAT

• doku hipoksisinin monitorizasyonunda
• şokun derinliğini ve süresini göstermede
• düzeyinin düşmesi veya asidozun düzelmesi = kan akımı
• düzeyinin normal düzeye inme hızı hastanın akıbeti ile yakından ilişkilidir
• laktat ve baz defisitini karşılaştırdığında; başvuru anında ölçülen laktat değeri daha kıymetli

SIVI RESUSİTASYONU

• Hemostatık hipotensif resusitasyon
• Sıvılar:

 Izotonık kristalloid solüsyonlar

Kolloid solüsyonlar

Hipertonik solüsyonlar

Eritrosif süspansiyonları

Taze donmuş plazma

Platelet

• Masif transfüzyon protokolü

HEMOSTATIK HİPOTENSİF RESUSİTASYON

• Hedef kan basıncı (Sistol)

1. Travma : 80-90 mmhg  
2. Kafa travması : 90-95 mmhg

• Sıvı takviye sınırı:

1. sistol 70-80 mmhg altına düşmesi
2. Mental durum bozulması , serebral hipoperfüzyon bulguları

Kanamayı kontrol etmeden önce, normal bir kan basıncı düzeyi sağlayana kadar sıvı resusitasyonu yapılması, devam eden kanamayı şiddetlendirmek yoluyla gerçekte zararlı olabilir. Vasküler yaralanma alanlarında pıhtı formasyonu, kanama sırasında kan basıncının düşmesi nedeniyle kolaylaşır. Yüksek kan basıncı, frajil pıhtıları yerinden oynatır. Kristaloid solüsyonların oksijen taşıma kapasiteleri olmadığı için, kristaloid infüzyon ile kanamanın şiddetlenmesi, dolaşımdaki kanın oksijen taşıma kapasitesini azaltır

Hipotansif resusitasyon /izin verilebilir hipotansiyonda amaç, vital organ perfüzyonu için yeterli sıvı resusitasyonunu sağlamak ve kanamanın cerrahi yöntemle kontrolü başarılıncaya kadar daha fazla eritrosit kaybının önlenmesi umuduyla arteriyel kan basıncını görece düşük (örn., sistolik kan basıncı 90mmHg veya ortalama arteriyel basınç 60-70 mmHg) tutarak kardiyovasküler kollapsı önlemektir. Bu yaklaşımdaki potansiyel kötü etki bölgesel hipoperfüzyondur (özellikle splanknik hipoperfüzyon).

Bu uygulama, savaş tıbbında yaygın olarak benimsenmiş ve kısmen sivil araştırmalarla desteklenmektedir.

Düşük ile geleneksel ortalama arteriyel basınçla yönlendirilen resüsitasyona kıyasla travmatik yaralanmaların ön sonuçları, daha düşük ortalama arter basınç grubunun daha az kan kaybına neden olduğunu, daha az transfüzyon gerektirdiğini göstermiştir. Erken ve 30 günlük sağkalımı iyileştirmiştir.

Hipotansif resüsitasyon, sık ve doğru kan basıncı elde edememek ve sivil dünyada yaşlılara ve hipertansiyon veya serebral vasküler hastalığı olanlar için uygulanmasını da içeren çeşitli nedenlerle sorunludur. Hipotansif resüsitasyon, miyokard hastalığı, serebral iskemi veya travmatik beyin hasarı olan hastalarda kullanılmamalıdır. Açıkçası, hastaların hipotansif resüsitasyona tolerans gösterebilecekleri sınırsız bir süre yoktur. Hücresel açıdan bakıldığında, hastalar yeterli doku oksijeni geri yüklenmezse, uzun süre doku hipoksisinden geri dönüşü olmayan bir hasara neden olurlar.

İZOTONİK KRİSTALLOİDLER

İzotonik kristalloidler, normal salin ve lakte edilmiş Ringer çözeltisi, Acillerde en sık kullanılan resüsitasyon sıvılarıdır.

Her sıvıyla ilgili endişeler şunlardır:

• SF veya laktatlı Ringer çözeltisinin büyük miktarlarda infüzyonu nötrofil aktivasyonunun artmasına neden olabilir,
• laktatlı Ringer çözeltisi sitokin salınımını artırabilir ve büyük miktarlarda verildiğinde laktik asidozu artırabilir ve (
• normal salin, hücre içi potasyum tükenmesini şiddetlendirebilir ve hiperkloremik asidoza neden olabilir.
• Çalışmalar dengeli solüsyonun saline üstünlüğünü gösterememiş olsa da asit-baz patofizyolojisi üzerinden bakılarak böbrek yetmezliğine gireceği ön görülen hastalarda dengeli solüsyonların tercih edilmesi makul olabilir.

İzotonik sıvıların yaygın modifikasyonları, Ringer’ın çözeltisinde laktat yerine asetat kullanımı, Hartmann’ın çözeltisi ve PlasmaLyte’dir. Plazma-Lyte, bölgesel tercihlere göre kompozisyonda çeşitlilik ile pazarlanan, dünya çapında mevcut olan izotonik kristalloid çözeltiler ailesi için paylaşılan addır. Laktat veya asetat içeren çözeltiler dengeli kristalloidler olarak kabul edilir, çünkü tamponlanırlar ve normal salinle karşılaştırıldığında daha düşük klorür konsantrasyonuna sahiptirler. Dengeli kristalloidlerin sepsiste sıvı resüsitasyonu için kullanıldığında normal salinle karşılaştırıldığında mortalitenin azalması ile ilişkili olduğuna dair düşük güvenirlik kanıtı vardır.

Kristalloid çözeltiler izotoniktir, ancak hipo-onkotiktir, çünkü bunlar plazma içinde bulunan büyük protein moleküllerine sahip değildir. Düşük onkotik basınç, intravasküler ve interstisyel sıvı bölmelerinin nispi boyutuna tekabül eden ekstravasküler boşluğa önemli miktarda kristaloid kayması ile sonuçlanır.

Bu kristalloid kan için 3: 1 oranı için fizyolojik temeli oldu. Kaybedilen her kan miktarı için, intravasküler hacmi geri kazanmak için bu miktardaki üç kez izotonik kristalloid gerekir, çünkü en azından infüzyon sıvısının yaklaşık% 30’u intravasküler kalır. Bu kurala dayanarak, 1 L kan kaybı (toplam dolaşımdaki kan hacminin yaklaşık% 15 ila% 20’si), devam eden kan kaybı olmadığı varsayılarak, normovolemiyi eski haline getirmek için yaklaşık 3 L izotonik kristalloid gerektirir. Bunu akılda tutarak, ilk sıvı resüsitasyonu için tavsiyeler akut kanamada 2 ila 3 L kristalloid solüsyonu uygulamak ve kan transfüzyonunu başlatmadan önce cevabı değerlendirmek olmuştur. Travmatik kanamada plazma bazlı resüsitasyonla elde edilen iyileştirilmiş sonuçları yansıtan yeni veriler ışığında, özellikle devam eden kanama beklenirse, kan ürünlerinin kullanılmasına ciddi önem vermeden önce, 2 L’den fazla kristalloid çözeltisi uygulanmamalıdır.

KOLLOIDLER

Kolloid çözeltileri normal plazma proteinlerine benzer onkotik basınçlara sahip daha büyük moleküler ağırlıklı parçacıklar içerir. Bu nedenle, kolloidler, resüsitasyon sırasında teorik olarak birçok avantaja sahiptir. İntravasküler alanda kalmaları, kanama nedeniyle kaybedilen plazma proteinlerini değiştirmeleri ve kan dolaşımını kristalit çözeltilerden daha etkili bir şekilde geri kazanmaları beklenir.

Kolloidlerin kullanımını destekleyen bir argüman, infüzyonlu kristalloid solüsyonların ekstravasküler kaymasının veya üçüncü aralık bırakmasının, bozulmuş oksijen difüzyonlu pulmoner interstisyel ödem ve azalan bağırsak perfüzyonu ile intraabdominal ödem dahil olmak üzere potansiyel olumsuz etkilere sahip olmasıdır.

Bununla birlikte, hemorajik şok ve sepsis gibi patolojik durumlar, bu daha büyük kolloid moleküllerinin nihai ekstravasküler sızıntısına izin verebilecek vasküler geçirgenliğe yol açar.

Resüsitasyon sıvıları olarak kullanılan kolloidler, çok çeşitli özelliklere ve etkilere sahip heterojen bir madde grubudur. Bu ajanların kanıtlanmış tutarlı bir faydası yoktur ve kritik hastalığı olan bazı hastalarda zarar olduğuna dair kanıt vardır. Hetastarch, kritik hastalık hastalarında kanıtlanmış bir faydası olmayan yüksek moleküler ağırlıklı bir polisakarittir. Halen, ağırlık ve büyüklüğün lojistik nedenlerinden ötürü, hetastarch, savaş alanı zayiatlarının ileriye dönük olarak yeniden canlandırılması için önerilen sıvıdır. 1000 mL’den fazla verilmeyen hipotansif bir resüsitasyon stratejisinin bir parçası olarak kullanılır. 1000 mL hetastarch uygulaması teorik olarak 3 L izotonik kristalloid uygulamasına eşittir.

HİPERTONİK SOLÜSYONLAR

Hipertonik salin (% 7.5 salin), genellikle izotonik kristalloid çözeltilerle ilgilenen doku ödemi etkilerini sınırlayacak potansiyel bir kristalloid alternatif olarak önerilmiştir. Hipertonik salin, hemorajik şok hayvan modellerinde akciğerde ve bağırsak yaralanmasında gözle görülür bir azalma ile birlikte anti-enflamatuar ve immünomodülatör etkilere sahiptir. İntravasküler boşluktan sıvının intravasküler kayması, kafa travması hastalarında, beyin ödemini sınırlandırarak, kafa içi basıncını düşürerek ve beyin perfüzyonunu iyileştirerek potansiyel olarak faydalı olabilir. Dekstranın hipertonik saline eklenmesi, hipertonik salinin hemodinamik etkisini sürdürmeyi amaçlıyordu. Resüsitasyon sırasında verilebilecek hipertonik salin çözeltisinin hacmi, hipernatremi potansiyeli nedeniyle sınırlıdır. Hetastarch’e benzer şekilde, daha küçük hacimlerde (250 mL) hipertonik salin (% 7.5) kullanan bir yaklaşım da önerilmiştir. Randomize kontrollü çalışmalar, hipertonik salin, geleneksel izotonik sıvı ile karşılaştırıldığında, klinik olarak anlamlı bir farklılık göstermedi. Bununla birlikte, bu çalışmalar genel stratejinin bir parçası olarak genellikle hipotansif resüsitasyon içermiyordu ve hastane öncesi izinde travma merkezlerine nakil süreleri kısaydı.

ERİTROSİT SÜSPANSİYONU

 ES en yaygın olarak transfekte edilmiş kan ürünüdür. Travmatik şok ve devam eden kanama (plazma ve trombositler olmadan) hastalarında sadece ES’lerin kullanılması hemostazı teşvik etmek için çok az şey yapacaktır ve doku oksijenlenmesini geri getiremeyebilir.

Kanama kesin olarak kontrol ediliyorsa, hemoglobin konsantrasyonunun> 10 g / dL (> 100 g / L) olması durumunda transfüzyon yapmayın. Transfüzyon için konsensüs önerileri, kardiyopulmoner, serebral veya periferik vasküler hastalığı olmayanlar için 6 ila 7 g / dL (60 ila 70 g / L) arasında bir hemoglobin konsantrasyonudur. 6 ila 10 g / dL (60 ila 100 g / L) arasında bir hemoglobin için transfüzyon için klinik değerlendirme kullanın.

Mümkün ise kendi kan grubundan ve cross-match yapılmış kan takılmalıdır. Zaman ve hastanı klinik durumu buna izin vermiyor ise 0 pozitif ( doğurganlık çağındaki kadın hastalara 0 negatif)

ES transfüzyonu açıkça kaybedilen hemoglobini geri kazandırır.

Mevcut koruyucuları kullanarak ES’ler 45 güne kadar saklanabilir. Saklanan kırmızı kan hücreleri deformiteyi kaybedebilir, normal olarak kılcal yataklardan geçme kabiliyetlerini sınırlar ve hatta kılcal tıkaçlara neden olabilir. Oksijen ayrışma eğrisi, depolanan ES’lerin eritrositlerinde 2,3-difosfogliserat kaybı ile değişmekte ve doku seviyesindeki oksijenin boşaltılmasını engellemektedir. Bu değişikliklere rağmen, “eski” depolanan kan kullanımıyla tutarlı bir zarar tespit edilmemiştir.

TDP (TAZE DONMUŞ PLAZMA)

TDP, tam kanın kırmızı kan hücreleri ve trombositlerden ayrılmasından sonra elde edilen ve 8 saat içinde dondurulan plazmadır. Bir TDP birimi 200 ila 250 mL’lik bir hacme sahiptir ve taze kanda mevcut tüm pıhtılaşma faktörlerini içerir. Dondurulmuş halde tutulur, TDP ünite toplandıktan sonraki bir yıla kadar saklanabilir. Büyük bir transfüzyon durumunda kullanılabilirliği sınırlayabilen bir 37 ° C su banyosunda bir TDP birimini eritmek 15 ila 20 dakika sürer. Bununla birlikte, bazı büyük travma merkezleri ve ilgili kan bankaları eritilmiş TDP’yi (1 ° C ila 6 ° C’de tutulur) hemen kullanım için hazır tutar. TDP, bu sıcaklıkta plazma proteinlerinin az degradasyonuyla 5 güne kadar eritilebilir. TDP ABO uyumluluğu gereklidir, ancak TDP’de kırmızı hücreler olmadığından Rh uyumluluğu daha az önemlidir ve evrensel verici TDP tipik olarak AB + ‘dır.

TROMBOSİT /PLATELET

Trombositler tam kan bağışlarından veya aferez teknikleri kullanılarak tek donörlerden toplanır ve sadece 5 güne kadar saklanabilir. Altı ünite toplanmış rasgele donör platelet konsantresi veya bir erişkinde tek aferezli tek donör platelet konsantresi, 50.000 / mm3’e (50 x 109 / L) kadar trombosit sayısını arttıracaktır.

• Genel endikasyonlar:
• Asemptomatik ve Plt<10.000/mm3 (ITP, TTP,
• Heparine bağlı durumlar hariç)ise,
• Koagülasyon bozukluğu veya minör kanama ile birlikte Plt<15.000/mm3 ise,
• Major kanama ile birlikte Plt<20.000/mm3 ise,
• İnvaziv girişim veya cerrahi gerekliliği ile birlikte veya masif tx sırasında Plt<50.000/mm3 ise,
• Nöroşirürjik veya kardiyak cerrahi ile birlikte Plt<100.000/mm3 ise

Masif transfüzyonu genellikle ilk 24 saatlik yaralanmada> 10 ünite PRBC gereksinimi olarak tanımlanır. Masif transfüzyon, kesin cerrahi hemostazın yerine geçmez, ancak cerrahi hemostazı sağlama ve komplikasyonları sınırlama yeteneğini arttırır.

Beklenen kitlesel transfüzyonun başından itibaren hastadan yeterli miktarda numune alın çünkü hasta bir kan hacmine transfüze edilmiş ürün hacmine yaklaştığında, yeni kan örnekleri o kadar fazla donör kan içerecektir ki, sonraki birimlerin çapraz eşleşmesi zor olacaktır.

Önceden belirlenmiş oranda (250 ila 500 mL) resüsitasyona başlamak için izotonik solüsyonlar kullanın ve devam eden aktif kanama olasılığını ve hemostaz tipini ve zamanlamasını ve hipotansif resüsitasyona olan ihtiyacı değerlendirin.

Büyük transfüzyon ihtiyacını öngören değişkenler arasında penetran yaralanma mekanizması, pozitif FAST incelemesi, kan basıncı <90 mm Hg (<12.0 kPa) ve nabız> 120 atım / dak. Kanama klinik olarak önemliyse ve acil hemostaz sağlanamıyorsa, kristaloid bazlı resüsitasyondan plazma bazlı masif transfüzyon protokolüne geçiş.

MTP SKORLARI

• ABC (Assessment of Blood Consumption) skoru

–sistolik kan basıncı ≤90mmHg  1 puan

–nabız sayısı ≥120 atım/dk – Penetre mekanizma 1 puan

– FAST’te sıvı varlığı 1 puan

2 ve üstü => mtp

• McLaughlin skoru

Sistolik kan basıncı <110mmHg

Nabız sayısı >105 atım/dk

pH<7.25

Hematokrit <%32

1 puan= %20 mtp 4 puan=%80 mtp tahmini

• Yaralanmanın tipi

Kontrol edilemeyen trunkal, aksiller, boyun ve kasık kanamaları

Multipl amputasyonlar,

 Masif hemotoraks/hemoperitoneum

Kontrol edilemeyen geniş yumuşak doku yaralanmaları

TRANEKSAMİK ASİT

Traneksamik asit, travma kaynaklı koagülopatinin erken fibrinolitik fazını temel alan ve büyük travma mağdurlarının resüsitasyon sürecinde ve erken sağkalımı öneren klinik çalışmalara dayanarak, erken sağkalım öneren klinik çalışmalara dayanarak önerilmektedir.

• İlk 3 saatte
• İlk 1 gr 10 dk 100ml sf ile,
• 1 gr 8 saatte

KALSİYUM

ES’ler ve TDP, kalsiyum kompleksleştiren ve hayatı tehdit eden hipokalsemi üreten sitrat içerir. Çoğu büyük transfüzyon protokolü kalsiyum verilmesini ve iyonize kalsiyumun izlenmesini içerir. Kalsiyum glukonat yerine kalsiyum klorür tercih edilir, çünkü kalsiyum glukonattan daha fazla serbest kalsiyum serbest bırakmak için iyi perfüze edilmiş bir karaciğer gereklidir. İyonize kalsiyum seviyelerini 0.9 mmol / L’de veya üzerinde tutun.

TROMBOELASTOGRAFİ VE TROMBOELASTOMETRİ

Kan pıhtılaşma sistemi yaklaşık 80 adet çok sıkı eşleşmiş biyokimyasal reaksiyondan oluşur. Protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı gibi geleneksel pıhtılaşma testleri, kırmızı hücreler ve trombositler gibi pıhtının hücresel bileşenlerini hesaba katmaz. Kan pıhtısının kendisi, bu ağ içine hapsolmuş fibrin, trombositler ve kırmızı hücrelerden oluşan çapraz bağlı liflerden oluşan karmaşık bir üç boyutlu ağdan oluştuğundan, pıhtılaşmanın fiziksel ve dinamik özelliklerini ölçmek için tromboelastografi veya tromboelastometri gibi yeni viskoelastik testler geliştirilmektedir. . Tromboelastografi ve tromboelastometri, travma kaynaklı koagülopatiyi saptayabilir ve geleneksel protrombin zamanından ve aktive parsiyel tromboplastin zaman testlerinden daha iyi masif transfüzyon protokollerini yönlendirmek için kullanılabilir. Bununla birlikte, şu anda klinik bakım üzerindeki etkisi belirsizdir.

KOMPLİKASYONLAR

TRANSFÜZYON İLE İLGİLİ AKUT AKCİĞER YARALANMASI :Akut akciğer hasarı, transfüzyona bağlı ölümlerin önde gelen nedenidir. Kan transfüzyonunun 6 saat içinde gelişir ve enflamatuar bir reaksiyonla ilişkili olduğu hissedilir. Tedavi destekleyicidir.

TRANSFÜZYON İLE İLGİLİ DOLAŞIM AŞIRI YÜKLENMESİ : Dolaşım aşırı yüklenmesi, alıcının dolaşım sistemi transfüzyon hızı veya transfüze edilen ürün hacmi tarafından boğulduğunda meydana gelir. Klinik olarak, dispnenin akut başlangıcı, hipertansiyon, taşipne ve taşikardi ile karakterize edilir ve beyin natriüretik peptid seviyelerinde belirgin yükselme. Tedavi  sıklıkla hızlı diürez içerir.

Kaynaklar: Tintinalli, Acil Dahiliye,PubMed