Güncel Başlıklar
Ana Sayfa / Acil Servis / ##00482# Eklampsi, preeklampsi ve diğer fena şeyler… kapsamlı bir NICE kılavuzu daha

##00482# Eklampsi, preeklampsi ve diğer fena şeyler… kapsamlı bir NICE kılavuzu daha

 

Güzel bir Pazar günü, ilçe hastanesi acilinin önünde henüz kimse kahvaltısını yapıp da bir acile gideyim demeden önce elinde bir fincan çay (ya da kahve ) huzur içinde sessizliği dinliyorsun. O sırada hastanenin sokağına hızla giren bir araba, acilin önünde duruyor ve içinden karnı burnunda müstakbel bir anne iniyor…

  • Hocam bunun tansiyonu çıktı!

 

Sizi bilmem ama benim mecburi hizmete başladığımda en korktuğum hasta grubu gebelerdi, aynı anda iki hastaya bakıyorsun, ikisi de birbirine bağlı ama birbirinden bağımsız;

ve ikisini de iyi etmen gerekiyor.

Neyseki NICE bu konuda da imdadımıza yetişiyor.2010’daki kılavuzun ardından güncel kanıtlar ışığında Haziran 2019 tarihli dumanı üzerinde güzel bir kılavuz sunuyor bize.

 

Öncelikle bu kılavuz kime hitap ediyor derseniz; bu kılavuz, preeklampsi de dâhil olmak üzere hamilelik, travay ve doğum sırasındaki hipertansiyonun teşhisini ve yönetimini kapsıyor. Ayrıca gebe kalmak isteyen hipertansiyonlu kadınlara ve hipertansiyonla komplike olmuş gebeliği olan kadınlara tavsiyeler içeriyor. Anneler ve bebekleri için hamilelik, travay ve doğum sırasındaki bakımı geliştirmeyi amaçlıyor.

 

Gebelikte hipertansiyon riskini azaltmak

 Preeklampsi belirtileri

Eğer bir gebe hasta ile karşılaşırsanız ya da takip ettiğiniz gebeniz varsa preeklampsi belirtilerini onlara iyice anlatmalı ve aşağıdakilerden birini yaşamaları halinde derhal bir sağlık kuruluşuna başvurmalarını söylemeliyiz.

  • Ciddi baş ağrısı
  • Görmede bulanıklık veya gözün önünde ışık yanıp sönmesi gibi görsel problemler
  • Göğüste şiddetli ağrı
  • Yüz, el ya da ayaklarda ani şişme (2019 kılavuzunda değişti)

Kılavuz Preeklampsi riski yüksek olan hamile kadınlara, 12. haftadan doğumuna kadar günde 75-150 mg aspirin almalarını öneriyor.  (her ne kadar prospektüste endikasyon dâhilinde bulunmasa ve gebelikte kullanımı sakıncalıdır yazsa da özellikle kılavuzun yayınlandığı Birleşik Krallık başta olmak üzere yaygın kullanım vardır. Ancak ticari olarak bu endikasyona ruhsatlandırılmamıştır.)  Orta riskli olan kadınlara ise 1’den fazla risk faktörüne sahip olması halinde gene günlük 75-150 mg aspirin öneriliyor.

 

Yüksek risk altındaki kadınlar;

  • Önceki gebeliğinde hipertansif olanlar
  • Kronik böbrek hastalığı olanlar
  • sistemik lupus eritematozus veya antifosfolipid sendrom gibi otoimmün hastalığa sahip kadınlar
  • Tip 1-2 DM
  • Kronik hipertansiyonu olan kadınlar

 

Orta risk altındaki kadınlar;

  • İlk doğum
  • 40 yaş ve üstü gebelik
  • 2 doğum arası 10 yıldan fazla
  • İlk muayenede BMI 35kg/ m2 ya da üstü
  • Çoğul gebelikler (2019 kılavuzunda değişti)

Hamilelik sırasında hipertansif bozuklukları önlemek için aşağıdakileri kullanmamalıyız:

  • Nitrit oksit (Nitroprusside, Isosorbide dinitrate..)
  • Progesteron
  • Diüretikler
  • Düşük molekül ağırlıklı heparin[2010]

Aşağıdaki gıda takviyelerini anti-hipertansif olarak kullanım önerisinde bulunmamalıyız:

  • Magnezyum
  • Folik asit
  • Antioksidanlar (vit C ve E)
  • Balık yağı – alg/su yosunu yağı
  • Sarımsak[2010]

Gebelik hipertansiyonu ve preeklampsiyi önlemek amaçlı tek başına tuz kısıtlaması önermemeliyiz. Bunun yerine kronik hipertansiyonlu bir hastaya önerdiğimiz yaşam tarzı değişikliği, dinlenme, aktivite ve beslenme önerilerini gebelik hipertansiyon riski olan anne adaylarına da önermeliyiz. (2019 kılavuzunda değişti)

Gebelikte hipertansiyon ve  proteinürinin yönetimi (2019 kılavuzunda değişti)

  • Gebelerde proteinüri ölçümlerini preeklampsi bulguları, tam bir fizik muayene ve detaylı bir klinik inceleme ile birlikte yorumlamalıyız.
  • Eğer strip ile protein +1 geliyorsa proteinüriyi ölçmek için albümin: kreatinin ya da protein: kreatinin oranlarını kullanmalıyız.
  • Gebelerde proteinüriyi ölçmek için sabah ilk idrarı ya da rutin 24 saatlik idrar kullanımından kaçınmalıyız.
  • Eğer proteinüri için protein: kreatinin oranını kullanıyorsak eşik değer olarak 30 mg/mmol alınmalıdır. Hastanın protein: kreatinin oranı 30 mg/mmol ve üzerinde ancak henüz preeklampsi konusunda belirsizlik varsa yeni bir numune almak ya da testi tekrarlamak gerekir.
  • Aynı şekilde eğer albümin: kreatinin oranını kullanıyorsak eşik değeri 8 mg/mmol almalıyız.

 

Gebelikte Kronik Hipertansiyon yönetimi

Hamilelik öncesi tavsiyeler

Klinik hipertansiyonu olan kadınlara, tedavinin risklerini ve yararlarını tartışmak ve bu konuda hekimi ile birlikte ortak bir karara varabilmesi için gebeliğin hipertansif bozukluklarında bir uzmanlaşmış bir hekime yönlendirin.  (2019 kılavuzunda değişti)

 

ACE inhibitörü ya da anjiotensin reseptör blokörü kullanan kronik hipertansiyonlu gebelik düşünen hastalarınıza;

  • Bu ilaçlar hamilelik sırasında alınırsa konjenital anormallikler riskinin artmış olduğunu,
  • Eğer gebelik planlıyorsa, takipli olduğu hekim ile alternatif bir antihipertansif tedavi planlanması gerektiği
  • ACE inh ya da ARB’i hipertansiyon dışında başka bir sağlık problemi için kullanıyorsa, gene takipli olduğu hekim ile alternatif tedaviler üzerine konuşması gerektiğini söylemeliyiz. (2019 kılavuzunda değişti)

 

ACE inhibitörü veya ARB kullanan kadın hastanın gebe kalması durumunda (tercihen hamilelik bildirimi sonrası 2 iş günü içinde) antihipertansif tedaviyi durdurmalı ve alternatif tedavi sunulmalıdır.

 

Tiazid veya tiazid benzeri diüretik kullanan hastalara;

  • Bu ilaçların hamilelik sırasında alınması durumunda konjenital anormallikler ve neonatal komplikasyon riskinin artmış olabileceğini,
  • Eğer gebelik planlıyorsa, takipli olduğu hekim ile alternatif bir antihipertansif tedavi planlanması gerektiğini söylemeliyiz. (2019 kılavuzunda değişti)

 

ACE inhibitörleri, ARB’ler, tiazid veya tiazid benzeri diüretik dışındaki antihipertansif tedavileri alan kadınlarda, elimizdeki mevcut sınırlı kanıtların ışığında, bu gibi tedavilerle konjenital malformasyon riskini yükseltmediğinin anlatılması öneriliyor.

 

Kronik hipertansiyon tedavisi

 Kronik hipertansiyonu olan gebe kadınlara;

  • Kilo kontrolü
  • Sağlıklı diyet
  • Egzersiz
  • Diyetteki tuz miktarının azaltılması öneriliyor.[2019]

 

Gebede semptomatik bir hipotansiyon yoksa sistolik sürekli 110mmHg ya da diastolik 70mmHg altında değil ise ve mevcut antihipertansif tedavisi gebede kontrendike değilse, hasta kendi antihipertansif ilaçlarına devam edebilir.

 

  • Kronik hipertansiyonu olan ancak bir ilaç tedavisi almayan sistolik devamlı 140mmHg ve ya diastolik 90mmHg üzerindeki gebelere antihipertansif ilaç başlanması öneriliyor. Tedavi sırasında hedef kan basıncımız 135/85 mmHg [2019]
  • Kronik hipertansiyonlu gebelerde labetolol, uygun olmadığı durumlarda nifedipin; o da kontrendike ise metildopa öneriliyor. Hastanın önceki tedavisine korale olarak fetüs ve anne için kar zarar ilişkileri anlatılıp ilacı hastanın seçmesi öneriliyor. [2019]
  • haftadan itibaren kronik hipertansiyonlu gebelere günlük 75-150mg aspirin kullanımı öneriliyor. [2019]
  • Kronik hipertansiyonu olan kadınların preeklampsi geliştirdiğinden şüpheleniliyorsa, preeklampsiyi ekarte etmek için gebeliğin 20 ila 35 haftasına kadar plasental büyüme faktörü (PlGF) ölçüm testi öneriliyor. [2019]

 

Kronik hipertansiyonlu gebeler eğer tansiyonu regüle seyrediyorsa her 2-4 haftada bir; eğer kontrolsüz bir tansiyonu mevcutsa haftalık kontrollere çağırılması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

 

  • Kan basıncı 160/110mmHg altında seyreden kronik hipertansiyon gebelere başka bir tıbbi endikasyon yok ise 37. hafta öncesinde doğum önerilmiyor. (2019 kılavuzunda değişti)
  • haftadan sonra antihipertansif tedavi alsın ya da almasın doğum kararının anne ve hekim tarafından birlikte alınması öneriliyor. [2010]
  • Eğer erken doğum gerekli ise(bu sebeplere ilerde değinilecek), travay ve doğum kılavuzlarına uygun olarak antenatal kortikosteroid ve magnezyum sülfat öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

 

Postnatal İzlem ve Tedavi

 Doğum yapan kronik hipertansiyonlu hastalar;

  • Doğumu izleyen ilk 2 gün içinde günlük
  1. ve 5. gün arasında en az 1 defa
  • Doğum sonrasında antihipertansif tedavisi değiştiyse klinik duruma göre kan basıncı kontrolü öneriliyor.

Doğum yapmış kronik hipertansiyonlu kadınlarda; 

  • Kan basıncını 140/90 mmHg’nin altında tutulması öneriliyor.
  • Eğer gerekirse antihipertansif tedaviye devam etmesi (doğum sonrası dönemde antihipertansif seçimi ilerde bahsedilecek), doğumdan 2 hafta sonra, takipli olduğu hekim ile antihipertansif tedavisinin gözden geçirilmesini öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)
  • Eğer hasta gebeliği boyunca metildopa kullandıysa 2 gün ara verilip postnatal uygun bir antihipertansif ile değiştirilmesi öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)
  • Doğumdan 6-8 hafta sonra aile hekimi ya da kendi takipli hekimine tam bir medikal değerlendirme için başvurması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

 

Gebelik hipertansiyonunun yönetimi

 Gebelik hipertansiyonu olan kadınların 2. basamak bir sağlık kuruluşunda gebelik hipertansiyonu yönetimi konusunda deneyimli bir uzman tarafından tam değerlendirilme yapılması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

 

Gebelik hipertansiyonu olan kadınlarda, ek değerlendirme ve takip gerektiren aşağıdaki risk faktörlerinin göz önünde bulundurulması gerekiyor;

  • nulliparite
  • 40 yaş ve üstü gebeler
  • İki gebelik arasında 10 yıldan fazla süre
  • Ailede preeklampsi öyküsü
  • Çoğul gebelik
  • BMI 35 kg / m2 veya daha fazla
  • Doğumda gebelik yaşı
  • Önceki gebeliklerde preeklampsi veya gestasyonel hipertansiyon öyküsü
  • Bilinen vasküler hastalık
  • Bilinen böbrek hastalığı. [2010]

 

Tablo-1 Gestasyonel Hipertansiyon Yönetimi (Gebelik hipertansiyonu olan kadınlara uygulanacak tetkik ve tedavi planı) [2019]

 

 

 

Hipertansiyon seviyesi

 

 

Hipertansiyon

Kan basıncı 140/90-159/109 mmHg

 

Şiddetli Hipertansiyon

Kan Basıncı 160/110mmHg ve üstü

 

 

Hastaneye başvuru

 

Genelde yatış gerektirmez

Yatış gerekir ancak TA:160/110mmHg altına düşerse hipertansiyon gibi tedavi edilir.

 

Antihipertansif farmakolojik tedavi

Kan basıncı 140/90 mmHg üzerinde kalmaya devam ederse farmakolojik tedavi önerilir.

Şiddetli Hipertansiyonu olan tüm hastalara farmakolojik tedavi önerilir.

 

 

Tedavi süresince hedef kan basıncı

 

135/85mmHg ya da altı

 

135/85mmHg ya da altı

 

 

Kan Basıncı ölçümü

Kan basıncına göre bir ya da iki haftada bir

(TA: 135/85mmHg altına inene kadar)

 

TA:160/110mmHg altına inene kadar her 15-30 dk bir

 

Strip ile proteinüri testi

 

Kan basıncı ile birlikte bir ya da iki haftada bir

 

Başvurudan itibaren günlük

 

 

 

Kan testleri

Tam kan sayımı

KCFT

BFT

Başvuru anında ve haftalık olarak

Tam kan sayımı

KCFT

BFT

Başvuru anında ve haftalık olarak

 

 

PIGF testi

Preeklampsi şüphesi varsa 1 kez yapılması öneriliyor.

Preeklampsi şüphesi varsa 1 kez yapılması öneriliyor.

 

 

 

Fetal değerlendirme

 

Her prenatal muayenede Fetal Kalp oskültasyonu

Teşhis anında fetal USG ile değerlendirin; normal ise her 2-4 haftada bir, klinikte değişme olursa daha sık

Klinik olarak gerektiğinde NST

 

Her prenatal muayenede Fetal Kalp oskültasyonu

Teşhis anında fetal USG ile değerlendirin; normal ise her 2 haftada bir, kan basıncı yüksek devam ettiği sürece

İlk başvuruda NST,

Klinik olarak gerektiğinde NST

 

  • Şüpheli preeklampsi (örneğin, gestasyonel hipertansiyonlu) ile başvuran kadınlarda 20 hafta ile 35 haftaya kadar olan preeklampsiyi ekarte etmek için plasental büyüme faktörü (PlGF) bazlı test öneriliyor. [2019]
  • Gestasyonel hipertansif gebelerde labetolol, uygun olmadığı durumlarda nifedipin ya da metildopa öneriliyor. Fetüs üzerindeki etkileri, riskleri, yan etkileri, kar zarar ilişkileri anlatılıp ilacı annenin seçmesi öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)
  • Gebelik hipertansiyonunun bir tedavisi olarak hastanede yatak istirahatı önerilmiyor. [2010]

 

Doğum Zamanlaması

  •  Kan basıncı 160/110mmHg den düşük gestasyonel hipertansiyonlu gebelere başka bir medikal endikasyonu yoksa 37 haftadan önce doğum önerilmiyor. (2019 kılavuzunda değişti)
  • 37 haftadan sonra ise kan basıncı 160/110 mmHg altında olan gestasyonel hipertansiyonlu gebelerde maternal ve fetal endikasyonlar göz önünde bulundurularak anne ve kadın doğum uzmanının birlikte karar vermesi öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)
  • Eğer erken doğum gerekli ise(bu sebeplere ilerde değinilecek), travay ve doğum kılavuzlarına uygun olarak antenatal kortikosteroid ve magnezyum sülfat öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

 

Postnatal İzlem ve Tedavi

 

Doğum yapan gestasyonel hipertansiyonlu hastalarda;

  • Doğumu izleyen ilk 2 gün içinde günlük
  • ve 5. gün arasında en az 1 defa
  • Doğum sonrasında antihipertansif tedavisi değiştiyse klinik duruma göre kan basıncı kontrolü öneriliyor.

 

Doğum yapan gestasyonel hipertansiyonlu hastalarda;

  • Klinik lüzum halinde antihipertansif tedavinin devamı öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)
  • Hastalara postnatal antihipertansif tedavinin antenatal dönem ile benzer olacağını (belki biraz daha uzun süreceğini) belirtmeniz öneriliyor.
  • Kan basıncı 130/80 mmHg altına inerse antihipertansif tedaviyi azaltma öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

 

Eğer hasta gestasyonel hipertansiyon için metildopa kullandıysa 2 gün ara verilip klinik olarak gerekli ise postnatal uygun bir antihipertansif ile değiştirilmesi öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

 

Antihipertansif tedavi almamış gestasyonel hipertansiyonlu bir kadında doğum sonrası kan basıncı 150/100 mmHg ya da üstünde ise antihipertansif tedaviye başlanması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

 

Doğum yapan ve toplum sağlığı/ana çocuk sağlığı merkezlerine takip amaçlı yönlendirilen gestasyonel hipertansiyonlu hastalarla birlikte aşağıdaki bilgileri eksiksiz bir şekilde bildirmeliyiz:

  • Tansiyon takibi sıklığı
  • Klinik lüzum halinde takibinin hangi bölümlerin yapması gerektiği
  • Tedavinin ayarlanması ve durdurulması eşikleri
  • Kan basıncı araştırılması ve düzenlenmesi için sağlık kuruluşuna sevk endikasyonları[2010]

 

Gestasyonel hipertansiyonu olan ve antihipertansif tedaviye devam eden hastalara, doğumdan 2 hafta sonra aile hekimlerine veya takip eden uzmanlarına muayene olması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Gestasyonel hipertansiyonlu tüm hastalara doğumdan 6-8 hafta sonra aile hekimi ya da takip eden uzmanına kontrol öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

 

…Devamı bir sonraki haftaya…

 

Esra Ersöz Genç
AHT Akademi Pazartesi Günü Yazarı
KTÜ Acil Tıp

 

 

Hakkında Esra Ersöz Genç

1985’te Ağrı'nın çorak topraklarında doğduktan sonra,çocukluğumu, gençliğimi İzmir'in çiçekli dağlarında geçirdim :) BAL'lı olmanın haklı gururunu yaşadıktan sonra 2003'te Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesine başladım. Mecburi hizmetin mecburi olduğu yıllarda Iğdır'da, SSK hastanelerinin SSK olmadığı yıllarda Bursa Çekirge Devlet Hastanesi'nde çalıştım. Büyük heves ve umutlarla KTÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp Kliniği'nde Acil Asistanlığına başladım. Evli ve bir çocuk annesiyim. Okumayı,anlatmayı, yeni yerler-yeni tatlar-yeni şeyler keşfetmeyi, gezmeyi ama en çok yazmayı seviyorum.

Buna Da Göz Atın

#00478#Wpw olgu

Dr.Hüseyin OFLAZ Wpw de 2 sorun::1. Sorun:::ilk ekg….Genç bayan hasta çarpıntı ve presenkop var. Anksiyete …

#00477#Myokard Enfarktüsü

Dr.Hüseyin OFLAZ Hasta 15 yıllık diyabet, sigara içiyor ve hipertansif. Akşam ani başlayan epigastrik ağrı …

#00476#Kardiyak tamponad

Dr.Hüseyin OFLAZ Araç içi kaza ve sonrasında tamponada bağlı şok. Kardiak tamponadın iki sebebi de …

Bu Uygulama Hayat Kurtaracak!

Hekimler Arası Tıbbi İletişim Platformu: HippocrApp

Hekimler arasında konsültasyon ve iletişimi sağlamak amacıyla ios, web, android ortamlarında geliştirilen, tıp ve diş hekimliği sektöründe hizmet veren tüm hekimlerin tıbbi iletişim sorunlarına çözüm olacağı öngörülen bir platform olarak hazırlanan HippocrApp ile ilgili Op.Dr.Fahri Yılmaz ile gerçekleştirmiş olduğumuz röportajı İçin TIKLAYIN