#00482# Eklampsi, preeklampsi ve diğer fena şeyler… kapsamlı bir NICE kılavuzu daha

Güzel bir Pazar günü, ilçe hastanesi acilinin önünde henüz kimse kahvaltısını yapıp da bir acile gideyim demeden önce elinde bir fincan çay (ya da kahve ) huzur içinde sessizliği dinliyorsun. O sırada hastanenin sokağına hızla giren bir araba, acilin önünde duruyor ve içinden karnı burnunda müstakbel bir anne iniyor…

• Hocam bunun tansiyonu çıktı!

Sizi bilmem ama benim mecburi hizmete başladığımda en korktuğum hasta grubu gebelerdi, aynı anda iki hastaya bakıyorsun, ikisi de birbirine bağlı ama birbirinden bağımsız;

ve ikisini de iyi etmen gerekiyor.

Neyseki NICE bu konuda da imdadımıza yetişiyor.2010’daki kılavuzun ardından güncel kanıtlar ışığında Haziran 2019 tarihli dumanı üzerinde güzel bir kılavuz sunuyor bize.

Öncelikle bu kılavuz kime hitap ediyor derseniz; bu kılavuz, preeklampsi de dâhil olmak üzere hamilelik, travay ve doğum sırasındaki hipertansiyonun teşhisini ve yönetimini kapsıyor. Ayrıca gebe kalmak isteyen hipertansiyonlu kadınlara ve hipertansiyonla komplike olmuş gebeliği olan kadınlara tavsiyeler içeriyor. Anneler ve bebekleri için hamilelik, travay ve doğum sırasındaki bakımı geliştirmeyi amaçlıyor.

Gebelikte hipertansiyon riskini azaltmak

 Preeklampsi belirtileri

Eğer bir gebe hasta ile karşılaşırsanız ya da takip ettiğiniz gebeniz varsa preeklampsi belirtilerini onlara iyice anlatmalı ve aşağıdakilerden birini yaşamaları halinde derhal bir sağlık kuruluşuna başvurmalarını söylemeliyiz.

• Ciddi baş ağrısı
• Görmede bulanıklık veya gözün önünde ışık yanıp sönmesi gibi görsel problemler
• Göğüste şiddetli ağrı
• Yüz, el ya da ayaklarda ani şişme (2019 kılavuzunda değişti)

Kılavuz Preeklampsi riski yüksek olan hamile kadınlara, 12. haftadan doğumuna kadar günde 75-150 mg aspirin almalarını öneriyor.  (her ne kadar prospektüste endikasyon dâhilinde bulunmasa ve gebelikte kullanımı sakıncalıdır yazsa da özellikle kılavuzun yayınlandığı Birleşik Krallık başta olmak üzere yaygın kullanım vardır. Ancak ticari olarak bu endikasyona ruhsatlandırılmamıştır.)  Orta riskli olan kadınlara ise 1’den fazla risk faktörüne sahip olması halinde gene günlük 75-150 mg aspirin öneriliyor.

Yüksek risk altındaki kadınlar;

• Önceki gebeliğinde hipertansif olanlar
• Kronik böbrek hastalığı olanlar
• sistemik lupus eritematozus veya antifosfolipid sendrom gibi otoimmün hastalığa sahip kadınlar
• Tip 1-2 DM
• Kronik hipertansiyonu olan kadınlar

Orta risk altındaki kadınlar;

• İlk doğum
• 40 yaş ve üstü gebelik
• 2 doğum arası 10 yıldan fazla
• İlk muayenede BMI 35kg/ m2 ya da üstü
• Çoğul gebelikler (2019 kılavuzunda değişti)

Hamilelik sırasında hipertansif bozuklukları önlemek için aşağıdakileri kullanmamalıyız:

• Nitrit oksit (Nitroprusside, Isosorbide dinitrate..)
• Progesteron
• Diüretikler
• Düşük molekül ağırlıklı heparin[2010]

Aşağıdaki gıda takviyelerini anti-hipertansif olarak kullanım önerisinde bulunmamalıyız:

• Magnezyum
• Folik asit
• Antioksidanlar (vit C ve E)
• Balık yağı – alg/su yosunu yağı
• Sarımsak[2010]

Gebelik hipertansiyonu ve preeklampsiyi önlemek amaçlı tek başına tuz kısıtlaması önermemeliyiz. Bunun yerine kronik hipertansiyonlu bir hastaya önerdiğimiz yaşam tarzı değişikliği, dinlenme, aktivite ve beslenme önerilerini gebelik hipertansiyon riski olan anne adaylarına da önermeliyiz. (2019 kılavuzunda değişti)

Gebelikte hipertansiyon ve  proteinürinin yönetimi (2019 kılavuzunda değişti)

• Gebelerde proteinüri ölçümlerini preeklampsi bulguları, tam bir fizik muayene ve detaylı bir klinik inceleme ile birlikte yorumlamalıyız.
• Eğer strip ile protein +1 geliyorsa proteinüriyi ölçmek için albümin: kreatinin ya da protein: kreatinin oranlarını kullanmalıyız.
• Gebelerde proteinüriyi ölçmek için sabah ilk idrarı ya da rutin 24 saatlik idrar kullanımından kaçınmalıyız.
• Eğer proteinüri için protein: kreatinin oranını kullanıyorsak eşik değer olarak 30 mg/mmol alınmalıdır. Hastanın protein: kreatinin oranı 30 mg/mmol ve üzerinde ancak henüz preeklampsi konusunda belirsizlik varsa yeni bir numune almak ya da testi tekrarlamak gerekir.
• Aynı şekilde eğer albümin: kreatinin oranını kullanıyorsak eşik değeri 8 mg/mmol almalıyız.

Gebelikte Kronik Hipertansiyon yönetimi

Hamilelik öncesi tavsiyeler

Klinik hipertansiyonu olan kadınlara, tedavinin risklerini ve yararlarını tartışmak ve bu konuda hekimi ile birlikte ortak bir karara varabilmesi için gebeliğin hipertansif bozukluklarında bir uzmanlaşmış bir hekime yönlendirin.  (2019 kılavuzunda değişti)

ACE inhibitörü ya da anjiotensin reseptör blokörü kullanan kronik hipertansiyonlu gebelik düşünen hastalarınıza;

• Bu ilaçlar hamilelik sırasında alınırsa konjenital anormallikler riskinin artmış olduğunu,
• Eğer gebelik planlıyorsa, takipli olduğu hekim ile alternatif bir antihipertansif tedavi planlanması gerektiği
• ACE inh ya da ARB’i hipertansiyon dışında başka bir sağlık problemi için kullanıyorsa, gene takipli olduğu hekim ile alternatif tedaviler üzerine konuşması gerektiğini söylemeliyiz. (2019 kılavuzunda değişti)

ACE inhibitörü veya ARB kullanan kadın hastanın gebe kalması durumunda (tercihen hamilelik bildirimi sonrası 2 iş günü içinde) antihipertansif tedaviyi durdurmalı ve alternatif tedavi sunulmalıdır.

Tiazid veya tiazid benzeri diüretik kullanan hastalara;

• Bu ilaçların hamilelik sırasında alınması durumunda konjenital anormallikler ve neonatal komplikasyon riskinin artmış olabileceğini,
• Eğer gebelik planlıyorsa, takipli olduğu hekim ile alternatif bir antihipertansif tedavi planlanması gerektiğini söylemeliyiz. (2019 kılavuzunda değişti)

ACE inhibitörleri, ARB’ler, tiazid veya tiazid benzeri diüretik dışındaki antihipertansif tedavileri alan kadınlarda, elimizdeki mevcut sınırlı kanıtların ışığında, bu gibi tedavilerle konjenital malformasyon riskini yükseltmediğinin anlatılması öneriliyor.

Kronik hipertansiyon tedavisi

 Kronik hipertansiyonu olan gebe kadınlara;

• Kilo kontrolü
• Sağlıklı diyet
• Egzersiz
• Diyetteki tuz miktarının azaltılması öneriliyor.[2019]

Gebede semptomatik bir hipotansiyon yoksa sistolik sürekli 110mmHg ya da diastolik 70mmHg altında değil ise ve mevcut antihipertansif tedavisi gebede kontrendike değilse, hasta kendi antihipertansif ilaçlarına devam edebilir.

• Kronik hipertansiyonu olan ancak bir ilaç tedavisi almayan sistolik devamlı 140mmHg ve ya diastolik 90mmHg üzerindeki gebelere antihipertansif ilaç başlanması öneriliyor. Tedavi sırasında hedef kan basıncımız 135/85 mmHg [2019]
• Kronik hipertansiyonlu gebelerde labetolol, uygun olmadığı durumlarda nifedipin; o da kontrendike ise metildopa öneriliyor. Hastanın önceki tedavisine korale olarak fetüs ve anne için kar zarar ilişkileri anlatılıp ilacı hastanın seçmesi öneriliyor. [2019]
• haftadan itibaren kronik hipertansiyonlu gebelere günlük 75-150mg aspirin kullanımı öneriliyor. [2019]
• Kronik hipertansiyonu olan kadınların preeklampsi geliştirdiğinden şüpheleniliyorsa, preeklampsiyi ekarte etmek için gebeliğin 20 ila 35 haftasına kadar plasental büyüme faktörü (PlGF) ölçüm testi öneriliyor. [2019]

Kronik hipertansiyonlu gebeler eğer tansiyonu regüle seyrediyorsa her 2-4 haftada bir; eğer kontrolsüz bir tansiyonu mevcutsa haftalık kontrollere çağırılması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

• Kan basıncı 160/110mmHg altında seyreden kronik hipertansiyon gebelere başka bir tıbbi endikasyon yok ise 37. hafta öncesinde doğum önerilmiyor. (2019 kılavuzunda değişti)
• haftadan sonra antihipertansif tedavi alsın ya da almasın doğum kararının anne ve hekim tarafından birlikte alınması öneriliyor. [2010]
• Eğer erken doğum gerekli ise(bu sebeplere ilerde değinilecek), travay ve doğum kılavuzlarına uygun olarak antenatal kortikosteroid ve magnezyum sülfat öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Postnatal İzlem ve Tedavi

 Doğum yapan kronik hipertansiyonlu hastalar;

• Doğumu izleyen ilk 2 gün içinde günlük

3. ve 5. gün arasında en az 1 defa

• Doğum sonrasında antihipertansif tedavisi değiştiyse klinik duruma göre kan basıncı kontrolü öneriliyor.

Doğum yapmış kronik hipertansiyonlu kadınlarda; 

• Kan basıncını 140/90 mmHg’nin altında tutulması öneriliyor.
• Eğer gerekirse antihipertansif tedaviye devam etmesi (doğum sonrası dönemde antihipertansif seçimi ilerde bahsedilecek), doğumdan 2 hafta sonra, takipli olduğu hekim ile antihipertansif tedavisinin gözden geçirilmesini öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)
• Eğer hasta gebeliği boyunca metildopa kullandıysa 2 gün ara verilip postnatal uygun bir antihipertansif ile değiştirilmesi öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)
• Doğumdan 6-8 hafta sonra aile hekimi ya da kendi takipli hekimine tam bir medikal değerlendirme için başvurması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Gebelik hipertansiyonunun yönetimi

 Gebelik hipertansiyonu olan kadınların 2. basamak bir sağlık kuruluşunda gebelik hipertansiyonu yönetimi konusunda deneyimli bir uzman tarafından tam değerlendirilme yapılması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Gebelik hipertansiyonu olan kadınlarda, ek değerlendirme ve takip gerektiren aşağıdaki risk faktörlerinin göz önünde bulundurulması gerekiyor;

• nulliparite
• 40 yaş ve üstü gebeler
• İki gebelik arasında 10 yıldan fazla süre
• Ailede preeklampsi öyküsü
• Çoğul gebelik
• BMI 35 kg / m2 veya daha fazla
• Doğumda gebelik yaşı
• Önceki gebeliklerde preeklampsi veya gestasyonel hipertansiyon öyküsü
• Bilinen vasküler hastalık
• Bilinen böbrek hastalığı. [2010]

Tablo-1 Gestasyonel Hipertansiyon Yönetimi (Gebelik hipertansiyonu olan kadınlara uygulanacak tetkik ve tedavi planı) [2019]

• Şüpheli preeklampsi (örneğin, gestasyonel hipertansiyonlu) ile başvuran kadınlarda 20 hafta ile 35 haftaya kadar olan preeklampsiyi ekarte etmek için plasental büyüme faktörü (PlGF) bazlı test öneriliyor. [2019]
• Gestasyonel hipertansif gebelerde labetolol, uygun olmadığı durumlarda nifedipin ya da metildopa öneriliyor. Fetüs üzerindeki etkileri, riskleri, yan etkileri, kar zarar ilişkileri anlatılıp ilacı annenin seçmesi öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)
• Gebelik hipertansiyonunun bir tedavisi olarak hastanede yatak istirahatı önerilmiyor. [2010]

Doğum Zamanlaması

•  Kan basıncı 160/110mmHg den düşük gestasyonel hipertansiyonlu gebelere başka bir medikal endikasyonu yoksa 37 haftadan önce doğum önerilmiyor. (2019 kılavuzunda değişti)
• 37 haftadan sonra ise kan basıncı 160/110 mmHg altında olan gestasyonel hipertansiyonlu gebelerde maternal ve fetal endikasyonlar göz önünde bulundurularak anne ve kadın doğum uzmanının birlikte karar vermesi öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)
• Eğer erken doğum gerekli ise(bu sebeplere ilerde değinilecek), travay ve doğum kılavuzlarına uygun olarak antenatal kortikosteroid ve magnezyum sülfat öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Postnatal İzlem ve Tedavi

Doğum yapan gestasyonel hipertansiyonlu hastalarda;

• Doğumu izleyen ilk 2 gün içinde günlük
• ve 5. gün arasında en az 1 defa
• Doğum sonrasında antihipertansif tedavisi değiştiyse klinik duruma göre kan basıncı kontrolü öneriliyor.

Doğum yapan gestasyonel hipertansiyonlu hastalarda;

• Klinik lüzum halinde antihipertansif tedavinin devamı öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)
• Hastalara postnatal antihipertansif tedavinin antenatal dönem ile benzer olacağını (belki biraz daha uzun süreceğini) belirtmeniz öneriliyor.
• Kan basıncı 130/80 mmHg altına inerse antihipertansif tedaviyi azaltma öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Eğer hasta gestasyonel hipertansiyon için metildopa kullandıysa 2 gün ara verilip klinik olarak gerekli ise postnatal uygun bir antihipertansif ile değiştirilmesi öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Antihipertansif tedavi almamış gestasyonel hipertansiyonlu bir kadında doğum sonrası kan basıncı 150/100 mmHg ya da üstünde ise antihipertansif tedaviye başlanması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Doğum yapan ve toplum sağlığı/ana çocuk sağlığı merkezlerine takip amaçlı yönlendirilen gestasyonel hipertansiyonlu hastalarla birlikte aşağıdaki bilgileri eksiksiz bir şekilde bildirmeliyiz:

• Tansiyon takibi sıklığı
• Klinik lüzum halinde takibinin hangi bölümlerin yapması gerektiği
• Tedavinin ayarlanması ve durdurulması eşikleri
• Kan basıncı araştırılması ve düzenlenmesi için sağlık kuruluşuna sevk endikasyonları[2010]

Gestasyonel hipertansiyonu olan ve antihipertansif tedaviye devam eden hastalara, doğumdan 2 hafta sonra aile hekimlerine veya takip eden uzmanlarına muayene olması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Gestasyonel hipertansiyonlu tüm hastalara doğumdan 6-8 hafta sonra aile hekimi ya da takip eden uzmanına kontrol öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

…Devamı bir sonraki haftaya…

kaldığımız yerden devam edelim…

Preeklampsi yönetimi

Değerlendirme

Preeklampsili gebelerin gebelik hipertansiyonu yönetimi konusunda deneyimli bir uzman tarafından tam değerlendirilme yapılması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Preeklampsili gebeler için her randevuda ayrıntılı muayene yapılmalı ve bebek ya da anne için bir risk durumu söz konusu ise ilgili merkeze(kadın doğum uzmanına) yönlendirilmeli. Aşağıdakilerden birinin varlığında hastaneye yatış ve yakın takip öneriliyor :

• Sistolik kan basıncının sürekli 160mmHg den yüksek olması
• Yeni ya da sürekli;

Kreatinin (90micromol/litre ya da 1mg/100ml den fazla) artış

ALT artışı (70IU/l ya da normalin 2 katı artış)

Trombosit sayısında düşme ( 150.000 /ml altı)

• Yaklaşan eklampsi bulguları
• Pulmoner ödem gelişim bulguları
• Diğer ağır preeklampsi bulguları
• Şüpheli fetal bulgular
• Hekimi endişelendirecek diğer klinik bulgular [2019]

Anne ve bebek için en uygun tedavi modeli – gerekli durumda acil sezaryan planını PREP-S (Erken başlangıçlı preeklampside risk skorlaması) ve fullPIERS’e (preeklampsi risk tahmini skorlaması) göre planlanması öneriliyor. [2019]

Bu risk hesaplama skorlarını kullanırken ; fullPIERS’in gebelik süresince herhangi bir zamanda kullanılabileceği ancak PREP-S’in ancak 34.haftaya kadar kullanılabileceği ve her iki skorlama sisteminin de bebeğin durumu hakkında bir öngörüde bulunamadığı unutulmamalıdır. [2019]

Preaklampsi Tedavisi

Preeklampsili  gebelerde labetolol, uygun olmadığı durumlarda nifedipin ya da metildopa öneriliyor. Fetüs üzerindeki etkileri, riskleri, yan etkileri, kar zarar ilişkileri anlatılıp ilacı annenin seçmesi öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Doğum Zamanlaması

37. haftadan önce doğum planlanması için anne ve bebek için riskli durumlar belirtilmiştir. Ciddi preeklampsi bulguları ve erken doğum düşünülmesi gereken durumlar aşağıdadır. (ancak bunlarla sınırlı değildir)

• 3 veya daha fazla antihipertansif kullanımına rağmen kan basıncının kontrol altına alınamaması
• Annenin oksijen saturasyonunun %90 altında olması
• KCFT,BFT,trombosit ve hemoliz değerlerinde progresif kötüleşme
• Eklampsi bulguları, sıkıştırıcı tarzda baş ağrısı ya da tekrarlayan skotom- görsel semptomlar gibi ilerleyici nörolojik bulgular
• Plasenta ayrılması
• Umbliker arter doppler velosimetresinde ters diastol sonu akım, güven vermeyen NST ya da intrauterin ölüm
• Yukarıda listelenmemiş hayatı tehtid eden diğer bulgular da erken doğum planlaması kararında düşünülebilir. [2019]

Preeklampsili gebelerde erken doğum kararı verilmesinde tecrübeli bir kadın doğum uzmanı da konuya dahil edilmelidir. Erken doğum planlanıyorsa anestezi ekibi bilgilendirilmelidir. Eğer bebekte bir komplikasyon düşünülüyorsa yeni doğan ekibi de bilgilendirilmelidir. (2019 kılavuzunda değişti)

Preterm preeklampsili gebede erken doğum planlanmışsa,- erken doğum ve preterm doğum ve doğum konusundaki NICE rehberine uygun olarak belirtilmişse- intravenöz magnezyum sülfat ve bir antenatal kortikosteroid tedavi şeması öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Doğum zamanını belirleme

Doğum sonrası izlem ,takip ve tedavi (kritik bakımdan taburcu olduktan sonrası dahil)

Kan basıncı takibi:

• Antihipertansif tedavi almamış ve doğum yapmış preeklampsili kadının kan basıncı hastanede yattığı süre boyunca günde en az 4 defa; doğum sonrası 3. ve 5. gün arasında en az bir defa – eğer kan basıncı bu çölümde anormal ise normale dönene kadar devam- [2010]
• Antihipertansif tedavi almamış ve doğum yapmış preeklampsili kadının kan basıncı 150/100mmHg üzerinde ise antihipertansif tedavi başlanması öneriliyor. [2010]
• Hastaya her kan basıncı ölçümünde şiddetli baş ağrısı ya da epigastrik ağrısı olup olmadığı sorgulanması öneriliyor. [2010]
• Antihipertansif tedavi alan ve doğum yapmış preeklampsili kadınlarda kan basıncını ölçümü;

Yattığı süre boyunca günde en az 4 defa, daha sonra normotansif olana ve tedaviyi bırakana kadar her 1-2 günde bir en az 2 hafta takip edilmeli. [2010]

• Antihipertansif tedavi alan ve doğum yapmış preeklampsili kadınlarda doğumdan sonra uygun antihipertansif ile tedavi devamı sağlanır. Hastanın kan basıncı 140/90 mmHg a ulaştığında ilacın azaltılması düşünülebilir. Hastanın kan basıncı 130/80 mmHg ve altında ise uygun şekilde azaltılır. (2019 kılavuzunda değişti)
• Eğer hasta gebeliğinde metildopa kullandıysa doğumdan sonra 2 gün içinde mutlaka kesilip postnatal uygun bir antihipertansif ile tedaviye devam edilmelidir. (2019 kılavuzunda değişti)
• Doğum yapan preeklampsili kadınlarda preeklampsi bulguları ortadan kalktıysa, kan basıncı tedavisiz 150/100 mmHg altına düştüyse ya da kan sonuçları stabil ve iyiye doğru gidiyorsa hastayı TSM/ASM takibine yönlendirebilirsiniz. (2019 kılavuzunda değişti)
• Doğum yapan ve toplum sağlığı/ana çocuk sağlığı merkezlerine takip amaçlı yönlendirilen preeklampsili hastalarla birlikte aşağıdaki bilgileri eksiksiz bir şekilde bildirmeliyiz:
• Tansiyon takibi sıklığı
• Klinik lüzum halinde takibinin hangi bölümlerin yapması gerektiği
• Tedavinin ayarlanması ve durdurulması eşikleri
• Kan basıncı araştırılması ve düzenlenmesi için sağlık kuruluşuna sevk endikasyonları[2010]
• Antihipertansif tedavi alan kadınlara Doğumdan sonra 2 hafta içinde tedavinin tekrar değerlendirilmesi için aile hekimine ya da ilgili uzamana muayene olması önerilmeli. (2019 kılavuzunda değişti)
• Preeklampsili tüm kadınlara doğumdan sonra 6-8 hafta içinde değerlendirilmesi için aile hekimine ya da ilgili uzamana muayene olması önerilmeli. (2019 kılavuzunda değişti)

Hematolojik ve biyokimyasal izlem

• Orta ve ileri düzey hipertansiyonu olan, preeklampsili kadınlarda ilk 48-72 saat içinde trombosit düzeyi, transaminazlar ve serum kreatinini ölçümü yapılmalıdır; eğer normal ise tekrarına gerek yoktur. [2010]
• Doğum yapmış preeklampsili kadınlarda laboratuar değerleri normal sınırlar içinde değilse kılavuzda belirtilen sıklıkta normale dönene kadar tekrarlayın. (2019 kılavuzunda değişti)
• Doğum yapmış preeklampsili kadınlarda doğumdan 6-8 hafta sonra reaktif strip idrar testi uygulanması öneriliyor. [2010]
• Preeklampsili doğum yapan kadınlarda doğumdan 6-8 hafta sonra yapılan idrar testinde proteinüri olması halinde 3 ay içinde böbrek fonksiyonları açısından aile hekimine ya da uzmana yönlendirilmesi öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)
• 3 ay sonra böbrek fonksiyonlarının düzelmemesi halinde hastayı nefrolojiye yönlendirme öneriliyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Fetal İzlem

Kronik Hipertansiyonda Fetal İzlem

• Kronik hipertansiyonu olan kadınlarda, fetal büyüme ve amniyotik sıvı hacmi değerlendirmesi ve umbilikal arter doppler velosimetrisi için 28. hafta, 32. hafta ve 36. haftalarda bir ultrason gerçekleştirin. (2019 kılavuzunda değişti)
• Kronik hipertansiyonu olan kadınlarda, normal takip dışında yalnızca klinikte bozulma olursa NST yapın. (2019 kılavuzunda değişti)

Gebelik hipertansiyonunda fetal izleme

• Gestasyonel hipertansiyonu olan kadınlarda, fetal büyüme ve amniyotik sıvı hacmi değerlendirmesi ve umbilikal arter doppler velosimetrisi için ilk tanıda normalde her 2-4 haftada bir tekrarlayın. (2019 kılavuzunda değişti)
• Kronik hipertansiyonu olan kadınlarda, normal takip dışında yalnızca klinikte bozulma olursa NST yapın. (2019 kılavuzunda değişti)

Preeklampsi veya ağır gebelik hipertansiyonunda fetal izleme

• Tanı anında NST yapın [2010]
• Preeklampsini veya ağır gebelik hipertansiyonunun konservatif tedavisi planlanıyorsa; fetal büyüme , amniyotik sıvı hacmi değerlendirmesi ve umbilikal arter doppler velosimetrisi için ultrason tanı anında yapılmalıdır. [2010]
• Tüm fetal izleme sonuçları normalse, klinik olarak belirtilmediği sürece rutin olarak NST’i tekrar etmeyin. (2019 kılavuzunda değişti)
• Bebek hareketlerinde azalma, vajinal kanama, karın ağrısı ya da anne durumunda kötüleşme olması durumunda NST tekrarlanır. [2010]
• Fetal büyüme , amniyotik sıvı hacmi değerlendirmesi ve umbilikal arter doppler velosimetrisi için ultrason her iki haftada bir tekrarlanmalıdır, sonraki izlemler bulgulara göre tekrar düzenlenebilir. (2019 kılavuzunda değişti)
• Preeklampsili veya ağır gebelik hipertansiyonu olan kadınlar için, dosyasında mutlaka olması gerekenler; muayene zamanları ve hangi izlemlerin yapılacağı, doğum için fetal endikasyonlar ve eğer verilecekse ne zaman ve antenatal kortikosteroidler verilmesi gerektiği, yenidoğan ve anestezi uzmanlarının görüşleri. (2019 kılavuzunda değişti)

Ek fetal izlemeye ihtiyaç duyan kadınlar

• Eğer hastada ciddi preeklampsi, 34 haftadan önce doğuma sebep olan preeklampsi, intrauterin ölüm, doğum ağırlığı 10. Persantilden küçük olan bebek doğumu, plasenta ayrılması öyküsü varsa fetal büyüme ve amniyotik sıvı hacmi değerlendirmesi ve umbilikal arter doppler velosimetrisi için 28 ila 30 hafta arasında (veya 28 haftadan erken olması durumunda önceki gebelik haftasından en az 2 hafta önce) ve 4 hafta sonra tekrar ederek ultrason planlayın. [2010]
• Eğer hastada ciddi preeklampsi, 34 haftadan önce doğuma sebep olan preeklampsi, intrauterin ölüm, doğum ağırlığı 10. Persantilden küçük olan bebek doğumu, plasenta ayrılması öyküsü varsa NST planlayın. (2019 kılavuzunda değişti)

Kan Basıncı

• Hipertansiyonu olan kadınlarda saatlik,
• Şiddetli hipertansiyonu olan kadınlarda hasta tansiyonu 160/110 mmHg altına kadar her 15-30 dakikada bir ölçülmeli. (2019 kılavuzunda değişti)
• Doğum sırasında da doğum öncesi kullandığı antihipertansif ilaçlara devam etmeli. [2010]

Hematolojik ve biyokimyasal izleme

• Hasta genel anestezi alsa da almasa da daha önce belirtilen laboratuar izlemleri kılavuzda belirtildiği şekilde uygulanmalı. [2010]

Epidural analjezi sırasında bakım

• Düşük doz epidural analjezi veya kombine spinal epidural analjezi oluşturmadan önce, şiddetli preeklampsili kadınlara intravenöz sıvı yüklemesi önerilmiyor. (2019 kılavuzunda değişti)

Doğumun ikinci kısmında yönetim

• Hipertansiyonu kontrol altına alınmış kadınlarda doğumun ikinci kısmını rutin olarak sınırlamayın. (2019 kılavuzunda değişti)
• Hipertansiyonu kontrol altına alınamayan ya da şiddetli hipertansiyonlu kadınlarda doğumun ikinci aşaması için operasyon ya da yardımlı doğum eylemleri planlanabilir. (2019 kılavuzunda değişti)

Kritik bakım ortamında şiddetli hipertansiyon, şiddetli preeklampsi veya eklampsi tedavisi

Antikonvülsanlar

• Şiddetli HT ya da şiddetli preeklampsisi olan eklampsi öyküsü olan kadınlarda intravenöz magnezyum sülfat verin. [2010]
• Doğum 24 saat içinde planlanırsa kritik öneme sahip şiddetli preeklampsili kadınlara intravenöz magnezyum sülfat vermeyi düşünün. [2010]
• Şiddetli preeklampsinin aşağıdaki özelliklerinden 1 veya daha fazlası varsa, magnezyum sülfat tedavisine olan ihtiyacı göz önünde bulundurun:

1. devam eden veya tekrarlayan şiddetli baş ağrıları
2. görsel skotomata
3. mide bulantısı ya da kusma
4. epigastrik ağrı
5. oligüri ya da şiddetli hipertansiyon
6. Laboratuvar kan testlerinde progresif bozulma (yükselen kreatinin veya karaciğer transaminazları veya düşen trombosit sayısı gibi).

• Magnezyum sülfat verilmesi için Collaborative Eclampsia Trial rejimine göre; 4g yükleme dozu intravenöz olarak 5 – 15 dakika boyunca verilmelidir, ardından 24 saat boyunca 1 g / saatlik bir infüzyon yapılır. Hastanın eklampsi atağı varsa son ataktan sonra 24 saat daha infüzyon devam ettirilir. Tekrarlayan atak olması halinde 2-4 g lık yüklemeler 5-15 dk içinde verilebilir. (2019 kılavuzunda değişti)
• Eklampsili kadınlarda diazepam, fenitoin veya diğer antikonvülsanları magnezyum sülfata alternatif olarak kullanmayın. (2019 kılavuzunda değişti)

Antihipertansifler

• Hamilelik sırasında veya doğumdan hemen sonra kritik bakımda olan ciddi hipertansiyonlu kadınlara aşağıdakilerden birini uygulayın:

1. labetalol (oral veya intravenöz)
2. oral nifedipin
3. intravenöz hidralazin (2019 kılavuzunda değişti)

• Ciddi hipertansiyonu olan ya da kritik bakımda olan kadınların tedaviye yanıtını, anne ve bebeğin genel durumunu yakın takip edip tedavi planını ona göre modifiye etmelisiniz. [2010]
• Antenatal dönemde ıv hidralazin ile eş zamanlı ya da öncesinde hastaya 500 ml e kadar kristalloid sıvı yükleme öneriliyor. [2010]

Fetal akciğer olgunlaşması için kortikosteroidler

• Preeklampsili kadınlarda erken doğumun 7 gün içinde muhtemel olduğu düşünülüyorsa, NICE rehberine uygun bir antenatal kortikosteroid tedavisi uygulayın. (2019 kılavuzunda değişti)

HELLP sendromunu yönetirken kortikosteroidler

• HELLP sendromunun tedavisi için deksametazon veya betametazon kullanmayın. [2010]

Sıvı dengesi ve volüm genişleticiler

• Hydralazine doğum öncesi kullanılan antihipertansif değilse, ağır preeklampsili kadınlarda hacim genişlemesi kullanmayın. [2010]
• Ciddi preeklampsili kadınlarda, devam eden başka sıvı kaybı olmadıkça (kanama vb) total sıvılarını 80 ml / saat ile sınırlayın. [2010]

Sezaryen ve doğum indüksiyonu

• Şiddetli hipertansiyon, şiddetli preeklampsi veya eklampsi olan kadınlar için doğum şeklini klinik koşullara ve kadının tercihine göre seçin. [2010]

Kritik bakıma yönlendirme

Doğum sonrası dönemde emzirme döneminde de dahil olmak üzere antihipertansif tedavi

• Emzirmek isteyen hipertansiyonlu kadınlara, tedavilerinin emzirmeyi sağlamak için uyarlanabileceğini ve antihipertansif ilaç alma ihtiyacının emzirmeyi engellemediğini söyleyin. [2019]
• Emzirmek isteyen hipertansiyonlu kadınları aşağıdaki bilgileri açıklayın:
• Antihipertansif ilaçlar anne sütüne geçebilir,
• Emzirme döneminde alınan çoğu antihipertansif ilaç anne sütünde sadece çok düşük seviyelere neden olur, bu nedenle bebekler tarafından alınan miktarlar çok küçüktür ve herhangi bir klinik etkiye sahip olma ihtimalleri düşüktür.
• Çoğu ilaç hamile veya emziren kadınlarda test edilmediğinden üreticinin bilgilerindeki feragatnameler dışında herhangi bir özel güvenlik veya zarar kanıtı değildir. [2019]
• Tedavi için anne ile birlikte karar verin. [2019]
• Antihipertansif ajanların anne sütüne geçme potansiyeli olduğundan: ilk birkaç hafta düşük tansiyon belirtileri olan özellikle erken doğan bebeklerin kan basıncını takip edin, hastaneden taburcu edildiğinde, kadınlara bebeklerini uyuşukluk, letarji, solgunluk, soğuk ekstremiteler veya zayıf beslenme durumlarını yakın takip etmesini öğretin. [2019]
• Böbrek fonksiyon testleri ve serum potasyumunun yakın takibi ile doğum sonrası antihipertansif olarak enalapril öneriliyor. [2019]
• Afrika kökenli ya da karayip kökenli hastalara antihipertansif olarak nifedipin ya da amilodipin önerin. [2019]
• Doğum sonrası dönemde hipertansiyonu olan kadınlar için, eğer kan basıncı tek bir ilaçla kontrol edilmezse, nifedipin (veya amlodipin) ve enalapril kombinasyonunu düşünün. Bbu kombinasyonlara toleranslı değilse ya da tedavi etkisiz ise; tedaviye atenolol ya da labetolol ekleyin. [2019]
• Doğum sonrası dönemde antihipertansif ilaç kullanan kadınları tedavi ederken, mümkünse günde bir kez alınan ilaçları kullanın. [2019]
• Doğum sonrası dönemde emziren kadınlarda mümkünse diüretik ve anjiotensin reseptör blokörü kullanmaktan kaçının. (2019 kılavuzunda değişti)
• Doğum sonrası dönemde emzirmeyen ve emzirmeyi düşünmeyen kadınlarda NICE Erişkin Hipertansiyon kılavuzuna göre tedavi planlayın. [2019]

Kılavuzun orjinal hali ve tamamı için: https://www.nice.org.uk/guidance/ng133/resources/hypertension-in-pregnancy-diagnosis-and-management-pdf-66141717671365

Esra Ersöz Genç
AHT Akademi Pazartesi Günü Yazarı
KTÜ Acil Tıp