6 yaşında erkek çocuk ambulans ile acil servise geldi.
Sağ gözünde ağrı ve hafif morluk vardı. Genel durumu iyi olan hastanın anamnezini sorguladığımızda okul bahçesinde koşarken başka bir arkadaşı ile kafa kafaya çarpıştığını, ambulansı beklerken bir defa kustuğunu öğrendik; gelirken ambulansta sadece bulantısı olmuş.
-Biraz kan vardı, dedi annesi, belki de kan değildi bilmiyorum..
-Biz görmedik, dedi 112
Hastanın bilinci açık, GKS:15, oryante, koopereydi. Fizik muayenesinde sağ göz konjonktivasında hiperemi, sağ periorbital ekimoz, sağ göz içe bakışta kısıtlılık(ağrı?), sağ gözde pitozis ve sağ göz etrafında hassasiyeti mevcuttu. Postnazal bakısında aktif olmayan kanama görüldü.
Çocuklarda kafa travmalarında benim en çok kullandığım ;
PECARN (bu hastamız için 2 yaş üstü)
- GKS=14 ve altı
- Mental durum değişikliği
- Kafa kaide kırığı klinik belirtileri varsa hemen BT
- Kusma
- Şiddetli travma
- Geçici bilinç kaybı
- Şiddetli başağrısı varsa gözlem ya da BT (burada hekimin tecrübesi ve hisleri de önemli )
PECARN 2 yaş altı
- GKS=14
- Mental durum değişikliği
- Palpabl fraktür varsa hemen BT
- Temporal/parietal/oksipital skalp hematomu
- Geçici bilinç kaybı > 5 sn
- Şiddetli travma
- Şüpheli kafatası fraktürü
- Ailesine göre normal olmayan hareketler varsa gözlem ya da BT (burada da hekimin tecrübesi ve hisleri de önemli )
Bizim hastamızda içe bakışta kısıtlılık ve kanlı(?) kusma öyküsü olduğu için -her ne kadar öyküyü veren bundan emin olmasa da bir kurt düşürdü içimize- kafa kaide kırığı düşünüp beyin BT aldık.
Hastanın çekilen kranial BT ve takibinde alınan orbita MR görüntülemelerinde sağ ethmoid kemik lamina papriseada fraktür, medial rektus kasında ve çevre retrobulber yağ dokuda ethmoid hücrelere doğru herniasyon izlendi. Bu herniasyon sonrası hastada içeri bakış kısıtlılığı ve okulo-kardiak refleksin tetiklenmesi sonucu bulantı kusma meydana gelmişti. Bu durum cerrahi gerektirdiğinden, hasta orbita cerrahisi için sevk edildi.
Orbital duvar kırıkları, künt travma sonucu oluşan intraoküler basıncın ani yükselmesi nedeniyle oluşur. Blow-out kırıkları en sık, orbitanın en zayıf noktaları olan inferior ve medial duvarlarında görülür. Artan intraoküler basınç sonucu orbita kemik duvarı kırılır ve orbita içeriği defektin olduğu yöne doğru herniye olur. Orbita kasları sıkıştığı için orbita duvar kırıklarında bakış kısıtlılığı, enoftalmus, pitozis, aynı taraf yanakta ağrı, morarma ve diplopi görülebilir. Bu tip kırıklarda prolabe olan orbita içeriği kırık segmentler arasına sıkışır, göz hareketleri kısıtlanır ve bozulmuş kan dolaşımı sonucu doku nekrozu gelişebilir.
Orbita duvar kırıklarında kırık bölgesine herniye olan orbita içeriği kolaylıkla nekrotize olur. Bu kırıklarda net bir tedavi yaklaşımı bulunmamakla birlikte göz hareketlerinde kısıtlılığın olması veya BT de orbital dokuların kırık hattı içinde sıkıştığının görülmesi cerrahi girişimin gerekli olduğunu gösterir. Bu kırıkların maksimum 2 gün içerisinde tedavi edilmesi önerilir. Tedavinin gecikmesiyle oluşan fibrozis ve kallus formasyonu cerrahi girişimi güçleştirir.
Düzelmeyen diplopi, 2mm den fazla olan enoftalmi, senkop, kırığın orbita tabanının %50 den fazlasını kaplaması ve klinik iyileşme görülmemesi diğer cerrrahi endikasyon nedenleridir.
Sonuç olarak bulantı kusmanın eşlik ettiği künt kafa travmasının olduğu çocukta göz hareketlerinde kısıtlılık blow-out kırığını akla getirmelidir. Bu hastalarda erken görüntüleme, erken konsültasyon ve erken cerrahi olası komplikasyonları en aza indirir.
Esra Ersöz Genç
AHT Akademi Pazartesi Günü Yazarı
KTÜ Tıp Fakültesi Acil
