Hasta çeşidi olarak az da olsa gördüğümüz diş ağrısı,abse formasyonu ile acil servise başvuran hastalar olmakta.Hangi hastaya ampirik antibiyotik başlanmalı?başlanacaksa ne başlanmalı? beraberinde ağrı için ne yapılmalı şeklinde (bugün talep olması üzerine) düzenlemek istedim.
Bir kaç temel patofizyolojik bilgi ile başlayalım:
Ağız mikroflorasında 700’ün üzerinde mikroorganizma türü bulunmaktadır. Gram pozitif, Gram negatif, aerob, anerob bakteriler, virüsler ve az sayıda mayalar bu florayı oluşturmaktadır.
* İnfeksiyonlar genellikle endojen flora bakterileri ile oluşmaktadır. Gingival yarıkta ortalama 1.8×10-11 anaerob bakteri/gram bulunmaktadır
** Anaerob bakterilerin normal florada bulunması ve aerob bakterilere göre 10:1 den 100:1 oranına kadar fazla olması nedeniyle dental infeksiyonlarda anaerob bakterilerin baskın olması sürpriz olmamaktadır .
*Ağız içi florası üyeleri çoğunlukla patojen olmamakla birlikte, ağız hijyeninin bozulması, iyatrojenik faktörler, beslenme özellikleri, konağın immun yanıtındaki değişiklikler ve yaşlanma gibi sebepler patojen türlerin oranının artmasına yol açarak dental enfeksiyonlara neden olabilmektedir
***Yaygın uygulamanın aksine bu enfeksiyonların tedavisinde veya önlenmesinde antibiyotiklerin kullanımı sınırlıdır !!
**Dental enfeksiyonların çoğu diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirilmesi, diş çekimi, kök kanal tedavisi veya drenaj gibi uygulamalarla iyileşirler.
**Bununla birlikte hastada diş ya da dişeti apsesinin insizyon ile drene edilemeyecek olması, soruna bağlı olarak lokal anestezinin yetersiz kalması, lenfadenopati, ateş, trismus, sellülit, osteomiyelit gibi komplikasyonlar meydana gelmesi halinde, antibiyotikler mekanik tedaviye eklenmelidir .
**Tedavi amaçlı,tedaviye yardımcı veya tedavi öncesi profilaksi (İnfektif Endokardit gibi) amaçlı AB kullanımları olabilir.Tedaviyi ampirik olarak olası etkenleri kapsayacak şekilde seçmeliyiz.
Göz önünde bulundurulacaklar
” Bu kapsamda antibiyotik tedavisine başlamadan önce enfeksiyonun olası etkeni, bu etken mikroorganizmanın antibiyotik duyarlılığı, enfeksiyonun şiddeti, hastanın özellikleri (yaş, gebelik, eşlik eden hastalıkları, bağışıklık sisteminin durumu vb.) antibiyotiğin diğer farmakodinamik özellikleri ve farmakokinetik özellikleri (emilim, dağılım, metabolizma ve atılım) göz önünde bulundurulmalıdır “
** hastanın olası ALLERJİ DURUMU herzaman sorulmalı ve not alınmalıdır!!
Antibiyotik Kullanım Süresi
– Dental enfeksiyonların tedavisinde antibiyotikler genellikle 5–7 günlük tedavi süresinde kullanılmaktadır.
– Enfeksiyon bulguları, tanı konup etken eredikasyonunu takiben genellikle 2-4 gün içerisinde azalır. Enfeksiyonunun tekrarlanmaması için hastalar 2-3 gün daha antibiyotiğe devam etmelidir. Bu yaklaşım yukarıda sözü edilen antibiyotiklerin kullanım süresi ile uyumludur.
Diş Hekimliğinde Sık Kullanılabilen Antibiyotikler
1-Penisilin V (Fenoksimetilpenisilin):(marka örneği: PEN-OS 400.000-800.000 susp-1GR tablet)
Streptokoklara, fakültatif ve zorunlu anaerobik bakterilere karşı etkilidir. Dar spektrumlu, toksisitesi düşük, etkililiği yüksek ve maliyeti orta sınıfta (hesaplanan maliyet sınıfı C) olan bir antibiyotiktir.
– Dental enfeksiyonlarda ilk sırada tercih edilebilecek antibiyotikler arasındadır. Buna karşın penisilinlere karşı artmış direnç sorunu olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
** Böbrek yetmezliği olanlarda doz ayarlaması gerekebilir
** Günlük doz 6 saate bir erişkinde 500 mg, çocukta 25-50 mg/kg/gün olan toplam doz 6 saatte bir olacak şekilde dörde bölünerek oral yolla kullanılabilir. Ünite üzerinden yapılan hesaplamalarda çocukta doz 50.000-80.000 IU/kg/gün de tercih edilebilir.
** Penisilin V’nin yol açabileceği yan/karşıt etkiler arasında allerjik reaksiyonlar ve anafilaksi (nadiren) konusunda dikkatli olunmalıdır .
2- Amoksisilin: (MARKA ÖRNEK: Largopen 125 ,250susp ,500mg .1 gr)
-Penisilin V’ye göre gram negatif spektrumu daha geniş olan semi-sentetik bir penisilindir. Etkililiği ve güvenliliği yüksek, maliyeti düşük sınıfta (hesaplanan maliyet sınıfı B) olan bir antibiyotiktir.
** Hızlı emilir ve yüksek serum konstrasyonunu uzun süre korur.
*Günlük doz, 8 saatte bir erişkinde 250-500 mg, çocukta 25-50 mg/kg/gün gün olan toplam doz 8 saatte bire bölünerek oral yolla kullanılabilir (Çocukta günde en fazla 1500 mg). Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması ve ilgili hekiminden konsultasyon istemi gerekebilir.
*İshal ve bulantı gibi gastrointestinal sistem (GİS) sorunları, döküntü gibi yan/karşıt etkilerin oluşabileceği bilgisi hasta ile paylaşılmalıdır .
3- Penisilin + Beta Laktamaz İnhibitörleri:(MARKA ÖRNEK AUGMENTİN-KLAMOKS-CROXİLEX 200-400-600susp, 625/1 gr tb)
Günümüzde beta laktamaz üreten bakteriler giderek floraya hakim olmaktadır.
**Beta laktamaz inhibitörü olan klavulanik asit ve sulbaktamın değişik penisilinlerle kombinasyonları (amoksisilinin+klavulanik asit veya ampisilinin+sulbaktam vb.) beta-laktamaz üreten bakterilere karşı geniş etki sağlar.
**Enfekte kök kanalında çoğunlukla bacterioides grubu anaerob ve beta-laktamaz üreten bakterilerin bulunması nedeniyle, penisilin grubu antibiyotiklerin, beta-laktamaz inhibitörleri olan klavulanik asit ya da sulbaktam ile birlikte kullanılması isabetli bir yaklaşımdır.
Amoksisilin klavulanik asit dental enfeksiyonlarda etkililiği, güvenliliği ve maliyeti yüksek (hesaplanan maliyet sınıfı E) olan bir antibiyotiktir. *
*Amoksisilin klavulanik asit erişkinde 8 saatte bir 500/125 mg, oral yoldan kullanılabilir.
*Çocuklarda (6-12 yaş) ise 8 saatte bir 250/62 mg oral yoldan kullanılabilir. Çocuk dozu vücut ağırlığına göre hesaplanacak ise amoksisilinin 20-45 mg/kg/günlük dozu 8-12 saatlik ara ile oral yoldan kullanılabilir.
**Potansiyel GİS yan etkileri göz önünde bulundurulduğunda, ampisilin sulbaktam’ın parenteral kullanımı tercih edilebilir. Günlük doz, erişkinde 6-8 saatte bir 1,5-2 g parenteral yoldan kullanılır. Böbrek yetmezliği olanlarda doz ayarlaması ve ilgili hekiminden konsultasyon istemi gerekebilir. GİS yan/karşıt etkileri görülebilir.
4- Metronidazol:(MARKA ÖRN: FLAGYL TAB)
*Zorunlu anaerob bakteriler üzerine etkinliği yüksek, bakterisidal bir ilaçtır. Ancak aerob ve fakültatif anaerob bakterilere etkinliği yetersizdir. *Maliyeti düşük sınıfta (hesaplanan maliyet sınıfı B) olan bir ilaçtır. *Metronidazol monoterapisi altında 2-3 gün içinde iyileşmeyen enfeksiyonlarda tedaviye penisilin grubu bir antibiyotik eklenmesinde fayda vardır.
**Erişkinde 6-8 saatte bir 250-500 mg, çocukta 20-30 mg/kg/gün olan toplam doz 8-12 saatte bir oral yolla kullanılabilir. Karaciğerde metabolize edilip böbrekler yoluyla atılır.
**Karaciğer hastalığı ve renal yetmezliği olanlarda doz ayarlanmalıdır. Gerektiğinde ilgili hekiminden konsultasyon istenmelidir.
*Ağızda metalik tat bırakma ve GİS yan/karşıt etkileri ile sık karşılaşılabilir. Paslı dile yol açabilir, idrar rengini koyu kırmızı-kahveye döndürebilir. *Metronidazol alkolle birlikte alındığında istenmeyen disülfiram etkisine yol açabilir. Bu tehlikeli etkileşim nedeniyle alkolle birlikte alınmamalıdır
**NE ZAMAN EKLENMELİ? Antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra infeksiyon semptom ve belirtileri devam ediyorsa ek bir antibiyotik gerekebilir. Penisilin tedavisine 48 saat içinde yanıt alınamazsa metronidazol eklenebilir. Metronidazol zorunlu anaerob bakterilere etkilidir. Gebelerde ve nöbet geçirme öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır.
**Yanıt alınamayan olgularda diğer bir alternatif ilaç da klindamisindir. İnfeksiyonun daha şiddetli olduğu veya kemiğe yayıldığı düşünülüyorsa, klindamisin ilk seçenek olarak da kullanılabilir. Ancak, direnç konusunda dikkatli olunmalıdır; viridans streptokoklarda tetrasiklinlere, klindamisine ve yeni makrolidlere karşı direnç görülebildiği bilinmektedir
5- Klindamisin (KLİNDAN 150 MG)
**Gram pozitif aerob ve anaerob, Gram negatif anaeroblara karşı etkililiği yüksek, maliyeti orta/yüksek sınıfta (hesaplanan maliyet sınıfı D) olan ve dental enfeksiyonlarda sık tercih edilebilen bir antibiyotiktir.
**Vücut sıvılarına ve özellikle kemik dokuya dağılımının iyi olduğu göz önünde bulundurulduğunda, özellikle osteomiyelitin eşlik ettiği durumlarda tercih edilmelidir. Karaciğerde metabolize edilir, metabolitleri böbrekler yoluyla atılır. Penisilin alerjisi olanlarda tercih edilebilir.
*Günlük doz erişkinde 6 saatte bir 150-300 mg, çocukta 6 saatte bir 3-6 mg/kg olacak şekilde oral yoldan kullanılabilir. Karaciğer hastalığı olanlarda doz ayarlaması gerekirken, renal yetmezliği olanlarda gerekmeyebilir.
**Psödomembranöz enterokolite sebep olabilir. Bu nedenle ishal görülmesi halinde tedavi kesilmelidir .
6- Sefalosporinler:
Dental enfeksiyonlarda penisilinlere göre üstünlüğü azdır.
Anaeroblara karşı etkinliği de tartışmalıdır.
Aynı zamanda ağızda penisilinlere dirençli streptokoklara karşı da etkinlikleri sınırlıdır.
**Gram pozitif etki spektrumu olan sefalosporin gruplarında, kuşak arttıkça Gram negatif etkinlik Gram pozitif etkinliğe hakim olur. Bu nedenle istisnai haller (örneğin enfektif endokardit profilaksisi) dışında birinci kuşak dışındakilerin kullanımı pek tercih edilmemelidir. Bu gruba örnek olarak sefaleksinin maliyeti incelenmiş olup, bu yazıda yer verilen antibiyotik maliyetleri sıralamasında orta/yüksek maliyetli (hesaplanan maliyet sınıfı D) bulunmuştur.
Vücuttan atılımı idrarla olmaktadır.
Erişkinde 6 saatte bir 250 mg, ya da 8-12 saatte bir 500 mg oral yoldan kullanılır.
GİS yan/karşıt etkileri yapabilir. Penisilinle çapraz alerjik reaksiyon yapma olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır
7- Tetrasiklin:(MARKA ÖRNEK: TETRADOX,MONODOKS 100-500 MG)
Aerob Gram pozitif ve Gram negatif bakterilere karşı bakteriostatik etkiye sahiptir. Bu antibiyotiklerin maliyetleri genellikle düşüktür (hesaplanan maliyet sınıfı A).
**Bu grup içerisinde doksisiklin uzun etki süresi avantajı nedeniyle tercih edilebilir.
**Tetrasiklinler, doğrudan antimikrobiyal olmalarının yanı sıra antiinflamatuvar özellikleri ve buna ilaveten osteoklast aktivitesini, kemik rezorbsiyonunu ve kollajenaz aktivitesini inhibe etme özelliklerine de sahiptir. Bu özellikleri periodontitis gibi durumlarda bazı ilave katkılar sağlayabilmektedir.
** Erişkinde günde 2 kez 100 mg dozunda kullanılabilir.
** Ancak günümüzde tetrasikline karşı direnç gelişimi riski yüksektir. Bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.
Renal yetmezliği olanlarda doz ayarlaması gerekir.
Böylesi durumlarda konu ile ilgili hekimden konsultasyon istenmelidir. **Dişlerde hipoplazi, renk değişikliği yaptığı ve teratojen olduğu unutulmamalıdır.
**Bu nedenle gebelerde ve 8 yaş altı çocuklarda kontrendikedir. Özafagus irritasyonu, ülseri vb. sorunlara yol açmasını önlemek için bol miktarda suyla alınmalı, mümkün olduğunca dozların gündüz saatlerine denk getirilmesine çalışılmalıdır.
**Sütle ve süt ürünleriyle, aluminyum, kalsiyum ve magnezyumlu antiasitlerle, demirle birlikte kullanılması halinde tetrasiklin emilimi azalacağından bu tür etkileşime karşı dikkatli olunmalıdır .
8- Makrolidler:(AZİTRO 200susp /500 mg tb,ROVAMYCİN 3mıu)
-Aerob Gram pozitif ve Gram negatif bakterilere karşı bakteriostatik etkinlik gösterirler, genelde anaerob bakteriler makrolidlere dirençlidir.
–Azitromisin ve klaritromisin bu grupta öne çıkan antibiyotiklerdir. **Diğer üyelere göre azitromisinin anaerobik bakterilere etkinliği bulunduğundan ampirik antibiyotik tedavisinde kullanılabilir. Maliyeti nispeten yüksektir (hesaplanan maliyet sınıfı E).
-Azitromisin 12-24 saat arayla erişkinde 500 mg, çocukta 7,5 mg/kg dozunda oral yoldan uygulanabilir.
-Renal yetmezliği olanlarda doz ayarlaması gerekir. Ağır karaciğer hastalığında kullanımından kaçınılmalıdır. Bu gibi durumlarda konu ile ilgili hekimden konsultasyon istenmelidir.
**Elektrokardiyogramda QT aralığının uzaması, torsade de pointes, ventriküler taşikardi gibi kalp ritim bozuklukları yapabilir. Mikrozomal enzim inhibisyonu ile ilaç etkileşimlerine yol açabilir. GİS sorunları, baş ağrısı ve döküntü gibi yan/karşıt etkileri hakkında hasta bilgilendirilmelidir.
9- Diğer Antibiyotikler:
Yukarıda farmakolojik ayrıntıları verilen antibiyotikler dışında kalan çok sayıda başka antibiyotik gruplarının da zaman zaman diş hekimleri tarafından reçete edildiği bilinmektedir. Farmakodinamik ve farmakokinetik uygunsuzlukları nedeniyle dental enfeksiyonlarda istisnai haller dışında bu antibiyotiklerin kullanımı önerilmemektedir
Diş Hekimliğinde Özel Durumlarda Antibiyotik Kullanımı
** Dental enfeksiyonlarda istisnai durumlar haricinde kombine antibiyotik kullanımının üstünlüğü tartışmalıdır. Doyurucu bir neden olmadıkça diş hekimlerinin antibiyotik kombinasyonları içeren tedavilerden kaçınması gerekir. Ancak sınırlı durumda bu uygulamaya başvurmak gerekebilir. Antibiyotik kombinasyonları, polimikrobiyal enfeksiyonların tedavisinde geniş spektrum elde etmek, direnç gelişimini önlemek, ilacın toksik etkilerini azaltmak ve bakterisid etki elde etmek amaçlarıyla kullanılabilmektedir
** Diş hekimliği uygulamalarında kombinasyon tedavisi gereken durumlarda, penisilinle metronidazol kombinasyonuna sıkça başvurulabilmektedir
Antimikrobiyal Profilaksi
Diş hekimliğinde antibiyotiklerin dental enfeksiyonların dışında profilakside de kullanımı söz konusudur. Diş hekimlerinin reçete ettiği antibiyotiklerin üçte birinin profilaktik uygulamalar için olduğu görülmektedir.
Antimikrobiyal profilaksinin (AP) amacı, enfektif endokardit, prostetik eklem enfeksiyonu, kritik dental işlemler sırasında oluşabilecek cerrahi alan enfeksiyonları ve bazı tıbbi özellikleri olan hastalardaki (immunosupresif yada antineoplastik ilaç kullananlar, enfeksiyon yada diğer nedenlerle immunsuprese hastalar) kanamaya yol açabilecek dental işlemler sırasında, ağız içi bakterilerinin sistemik yayılımını (bakteriyemi) yada sepsis riskini engellemektir.
AP için kullanılacak ilaç;
• Sadece enfeksiyon riski olan dental işlemlerde
• İnsizyon sırasında kanda uygun bakterisidal konsantrasyona erişecek uygun zamanda ve dozda
• Hipersensitivite, toksisite, süperenfeksiyon, direnç ve maliyet sorunlarına yol açmayacak şekilde
• En kısa sürede verilmelidir
** Bağışıklık sistemi normal olan sağlıklı kişilerde sınırlı sayıdaki bakterinin kana karışması AP gerektirmez.
**Örneğin diş fırçalama, sakız çiğneme gibi günlük aktiviteler sırasında da geçici bakteriyemi oluşmakta bu durum herhangi bir enfeksiyon hastalığı riskine yol açmadığı için AP gerektirmemektedir.
Diş Hekimiliğinde Antimikrobiyal Profilaksi Uygulanan Durumlar
1-Diş Çekimi Sırasında Oluşabilecek Cerrahi Alan Enfeksiyonlarını Önleme :
*Özellikle üçüncü molar diş çekimi sırasında %10 civarında olan bakteriyemi oranı immunosupresif hastalarda %25’e kadar çıkmaktadır. İşlemden hemen önce antibiyotik uygulamak enfeksiyon riskini ve ağrıyı azaltmaktadır. Ancak profilaksinin ateş, şişlik ve trismusu azalttığına dair yeterli kanıt düzeyinde çalışmaya rastlanmamıştır.
2- Dental İmplant Yerleştirme Sırasında Oluşabilecek Cerrahi Alan Enfeksiyonlarını Önleme ,
*Dental implant yerleşimi sırasında oluşan bakteriyel bulaşmalar implantın başarısızlığı ile sonuçlanabilmektedir. AP almayan hastalarda implant başarısızlık oranı %5 civarında bildirilmektedir. Örneğin işlemden 1 saat önce 2 gr amoksisilin verilmesi ile bu oranının azaldığı gösterilmiştir. Ancak postoperatif antibiyotik uygulamasının yararlı olduğunu gösteren yeterli kanıt düzeyine ulaşmış çalışmaya rastlanmamıştır.
3- Dental İşlemler Uygulanacak Hastalarda Enfektif Endokarditi Önleme
Enfektif endokardit gelişme riski olanlarda dental işlemler sırasında oluşabilecek geçici bakteriyemi göz ardı edilemez. 40 Amerikan Kalp Derneği tarafından hazırlanan rehberin önerisine göre; gingival, periapikal dokuların manüplasyonu veya oral mukozanın perfore olduğu işlemlerde enfektif endokardit gelişme riski yüksek olan hastalara AP verilmelidir!!
Enfektif endokardit gelişme riski yüksek olan ve proflaksi önerilen grup:
Prostetik kalp kapağı veya kalp kapak onarımı için kullanılan prostetik materyal taşıyanlar
Önceden enfektif endokardit geçirenler
Konjenital kalp hastalığı
Onarılmamış siyanotik konjenital kalp hastalığı
Cerrahi olarak veya kateter ile yerleştirilmiş prostetik materyalle tam olarak onarılmış konjenital kalp defekti (işlemden sonraki ilk 6 ay süresince)
Protez yerinde veya bitişiğinde kalıcı defektli onarılmış konjenital kalp hastalığı
Kardiyak miyopati gelişen kalp transplantasyon alıcıları
İntravenöz ilaç kullanan hastalar
Enfektif endokardit gelişimini önlemek amacıyla dental ve oral işlemlerde proflaksi için önerilen antibiyotikler, dozları, uygulama yolları ve süresi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:
kaynak :TIKLAYINIZ
