MESENGER dan BİR HEKİM ARKADAŞIMIZIN VAKASI;
Merhaba Burak bey..ben …’ın 2 bin nüfuslu bir ilçesinde pratisyen hekimim sizinle bir vaka paylaşmak istiyorum.Benim için acı bir deneyim olduğu için yeni baslayacak hekimlere faydalı olacağını düşünüyorum..
Vaka: “46 yaşında bayan hasta..lavobadan gelirken yakınlarına öleceğim sanırım çok kötüyüm diyor ve bayılıyor.112 nefes darlığı diye çağırılıyor. Hasta yakınları getirirken yolda ambulansa alınıyor.Ağzı burnu köpük dolu kusmuş ve aspire etmiş. Saturasyon %65 atim 160 larda.Yakınlarından alınan bilgiye göre guatrı varmış ve bunun için ameliyata girdiğinde masada arrest oluyor acil angioya alınıyor.Fakat daha ayrıntılı bilgi alınamıyor angioyla ilgili.Hasta aspire ediliyor ve hastaneye ulaşılıyor.Hastanın bilinci kapalı MI dan şüpheleniyoruz fakat bilinci kapalı aspirin çiğnetemiyoruz hastanede de başka ilaç yok (plavix vs yok) hastanın taşıkardisi kırılıyor atım 90 lara indiriliyor fakat aspire ettiği için muhtemelen saturasyonları yükseltemiyoruz ve solunum düzensizleştiği ve çekilmeler olduğu için entube ediliyor.Çekilen EKG sinde sol dal bloğu ve ST elevasyonları görülüyor.Kardiyak markerlara bakılamıyor personel olmadığı için.İki ambulans mevcut birisi vakada hastaya kalan 3 personelle müdahale ediliyor. Entübe edilmesine rağmen saturasyon %50’lerin üzerine çıkarılamıyor.Bu sırada kardiyolog olan bir merkeze sevk için 112 ile iletişime geçiliyor fakat yer olmaması veya bilinci kapalı hastayı anjioya almayız sebebiyle kabul edilmiyor.Başka bir ilde bir devlet hastanesinin kardiyologu ile bizzat görüşülüp hasta kabul ettiriliyor fakat bu sırada hasta kardiyak arrest oluyor.CPR a başlanıyor.Hasta 15dk sonra döndürülüyor.Hasta ng üriner kateter iki damar yolu ve entube şekilde sevk için yola çıkılıyor.Fakat hasta ambulansta 15-20dk sonra yeniden arrest oluyor cpr yapılıyor fakat hastaneye varılana kadar döndürülemiyor hastanede cpr a devam ediliyor fakat hasta ex oluyor..yeni mezun hekimlere böyle imkansızlıklar içinde hastaya nasıl müdahale edileceği konusuna ve sevk işlemlerinde nasıl bir yol izleneceği konusuna değinebilirseniz çok faydalı olacaktır.”.
DN: Evet kendi açımdan aklıma akut koroner sendroma bağlı akut kalp yetersizliği,buna bağlı olarak spo2 düşüklüğü, serebral hipoperfüzyona bağlı bayılma geldi.Nabız, refleks olarak artmış gibi,tansiyon muhtemelen düşük, ölçülse veya ölçülmüşse. Böyle hastalarda müdahale genel destek tedavisi ve ilgili branş ile görüşülerek “stabil hale getirilebilirse” PTCA? ilk planda akla gelir.Bilinen kardiyak sorunu?operasyonda karidyak sorun geçirmiş o ara anjio da yapılmış ama net bilgi yok.%90 ihitmalle akut koroner sendrom. niye düşündüm?Pulmoner emboli de olabilir mi? ayırıcı tanıda tabi ki olabilir. Hipoperfüzyonda 2 organ akla gelir öncelik kalp sonra risk faktörleri ile akciğer.Bu hastada motor fonksiyon etkilenmiş gibi ,yani kalp .Kalp motor gibi teklediğinde akciğerde göllenmeye bağlı akut akciğer ödemine bağlı köpüklü,farkedilebilirse açık renkli kanama da olabilir.Ayrıca fenalık hisside muhtemel tansiyon düşüklüğüne bağlı.Biz ne yapacağız arkadaşlar böyle durumlarda 2 ön tanıya düşürmek lazım.Arkadaşımızın çalıştığı yere benzer yerlerde çalışan dostlar elinizde imkan var ise hemogram+biyokimya+trop+D-dimer bu hastadan damar yolu açılır iken aldırın.Müdahale sonrasında da olsa adını koymak açısından önemli(gereksiz OTOPSİ ye yollama durumunuzu da önleyebilir,zaten genç yaş şüpheli durum var,ölüm nedenini bilemiyorsunuz ise OTOPSİ de gerekebilir) Hastanın VİTALLERİ ne baktırın ve not ettirin.Bizim beynimiz stres anında koordine olamayabilir.Geliş şikayeti,bulgular alt alta baktığınızda örneğin bu hasta için; ani gelişen bir olay(AKUT)var, bilinen kardiyak öykü var, bakılmıştır ama yazılmamış mesajda düşük tansiyon var,düşük spo2 var, artmış nabız(muhtemelen kompansasyon) .Bu hastada beyin,akciğer ve neden olarak da kalp olduğundan “multiorgan yetmezliği tablosu” farketiyseniz.Nedeni kardiyak %90 ihtimalle.( akciğer(spo2 düşük) ve kalp-damar sistemi(tansiyon düşük),beyin hipoperfüzeye bağlı )muayene ettiniz akciğer de ral var.Nabızların dolgunluğu kalp ritmi vb hepsini toplayınca bulmaca gibi 2-3 öntanıya düşürmeniz lazım.Tabiki bu hastada sonuca yakın(ÖLÜM) olarak geldiği için yapılacak tek şey entübe edip CPR a başlamak,nazogastrik taktı iseniz vaktiniz var ise DİSPRİL 300 10 cc ile sulandırıp nasogastrikten verilebilir(bu aşamada fayda?çok zor?)Tedavi tıkalı damarın açılması,ilgili branşla görüşün bir an önce olası 2 ön tanınızı söyleyin.Uzman yönlendirmesine göre -uzaklığına göre-hastanın genel durumuna göre -stabil olup olmamasına göre (entübe ettiniz-monitörize ettiniz-rutin trop+d-dimer aldırdınız geldiği gibi)hasta stabil olduğu an ilgili konuşulan ve ayarlanan hekime ulaştırmak gerekir.Zaten arrest oldu ve müdahalenizi yaptı iseniz artık gerisi hastanın cevabına bakar.Bu hasta için genç yaş ve kollateral gelişmemiş olduğundan PTCA bir nebze stabil olup gitse fayda edebilir diğer türlü kurtarılsa idi de düşük EF li KY ile devam da edebilirdi.Elde imkan olmayan yerlerde (ki bu vakada imkansızlık troponin yokluğu (ki olmasada adı belli gibi),ASA,Klapidogrel verememe (ki bilinç kapalı belki nasogastrikten ama fayda etmesi bu aşamda zor),heparin iv verilebilir,damar patolojisi ekarte edilmeden ASA,Klapidogreli öncelikli vermeye çalışmak mantıklı olabilir.Bu hastada elinizden geleni yapın gerisi Takdir-i ilahi.Elimden geleni imkanlar dahilinde yaptım.Verileri yazın epikriz gibi not olarak kalsın:ÖRN: saat 17.00 de 112 vasıtası ile şu şikayetlerle gelen hastanın geliş vitalleri şu şekilde patolojik bulgular bu şekilde.Spo2 50 ise o2 ye yanıt yok ise hemen entübe etmek gerekir.Tetkikler alındı,monitörize edildi.Damar yolu açıldı,ön tanı olarka şu düşünüldü ,oral alıyor ise ASA,klapidogrel yapıldı.Aralıklı kontrolde Vitalleri şu şekilde tespit edildi.Şuralar da şu kişilerle görüşüldü.Takibinde şunlar yapıldı,tetkikte şunlar çıktı şekli ile aynı hastayı danıştığınız gibi yazın Kİ ileride iddia edilirse şöyle böyle elinizin altında hazır olsun.Ölüm ne kadar bizim için de zor ise yakınları için de zor olabiliyor.Sizi hiçbirşe yapmadı gibi görebilir veya düşünebilirler.O yüzden ölümlü vakalarda (mümkün olsa riskli ve tüm normal vakalarda şikayet-hikaye ) doldurmaya çalışınız.Son hatırlatma taşıkardi kompansasyon mekanizması olduğundan ilaçla sakın a sakın kırmayın,dekompanse hale gelir bu gibi olgularda arkadaşalar. iyi çalışmalar..
