MESENGERDAN BİR HEKİM ARKADAŞ- AV TAM BLOK
https://www.facebook.com/groups/828810300603787/permalink/917972455020904/ bu paylaşımımızdan sonra bir hekim arkadaşımızın bizzat başına gelmesi dolayısı ile bir kez daha üzerinden geçelim istedim.Paylaştığımız önceki vakada D2 uzun ritim olmadığından ilk bakışta tanısı zor olan bir EKG idi.
Şimdi AV tam bloku biraz gözünüzde canlandırmak istiyorum. EKO ile bakmış gibi imaging yapabilirsiniz(hayal etmek fizyoloji ve fizyopatolojiyi kavramak için çok önemli,ezberden daha kalıcı olur ayrıca,çocukken çok çizgi film izlerdim-hikaye kitabı okurdum, o yüzden kızıma da kontrollü izletirim veya okurum ,hayal gücü çok önemli ,parantezi kapatalım 
)
Tam av blokta ne oluyor anlatmadan önce kalp normal fizyolojisini hatırlayalım.Sinus nodundan uyarı ateşlenir,önce atrıumlar kasılır,bu arada gevşemiş ve açılmış ventriküllerin için atrıumun kasılması ile dolar,sonra ventrikül kasılır atrıum açılır.Birbiri içinde koordine olmak zorundadırlar değil mi?atrıum,ventrıkul açılmadan kasılırsa veya her ikisi beraber kasılırsa ;kalbin görevi olan perifere kan yönledirmesi efektif olur mu? hayır.
Şimdi sinus bradikardisinde ateşleme sisteminde sorun var olarak düşünün(ilaç etkisi,deli bal vs etksiinden).Yaklaşık 160 cc kan içeren ventrikül kasıldığında %60 civarını pompalıyor (bunlar anlaşılsın diye yaklaşık değerler ) Normal minimum dakikada 60x70cc=4200 cc dolaşması gereken bir kan hacmi var (basıncı yani tansiyonu ile birlikte) ateşleme 50 atm/dk altına düşer ise 50×70 :3500 cc yani arada 700 ve daha fazlası bir kan akımı eksik.O yüzden perifer organlar (beyin: bayılma,kaslar : güçsüzlük,mide: hazımsızlık (iskemi var ise ağrı,kalbin kendiside pompaladığı kandan beslendiğinden angina gibi semptomlar ortaya çıkıyor.Şimdi bu durumlara neden olan ilaçlar,deli bal vs gibi durumlarda semptomatik bradikardisi olanlara atropin yapıyoruz,ateşleme kendi haline gelsin diye.(sinus düğümüne gaz veriyoruz yapabilirsin ha gayret vs gibi:)) burada sorun yok
Tam av blokta ne oluyor atriumlar kendi kafasına,ventriküller kendi kafasına çalışıyor.(kimse kimseyi takmıyor diyelim:)) çalışmak da istiyorlar ama aradaki bağlantı kopmuş,ileti sisteminde bir koordinasyonsuzluk var.ama perifer organlar bu işten rahatsız, bu durumu düzene getirmek gerekir.Bunun kesin tedavisi pace maker. PACE maker ne demek? olaya el koyuyoruz demek.(hani yabancı dizilerde bu ara FRİNGE izliyorum:) FBI gelir yerel polis kimsiniz der ya,biz FBI=PACE çekilin demek, siz bu iş beceremiyorsunuz demek,insanlar =organlar rahatsız demek )Öyle kafanıza göre takılamazsınız demek(atrıum ve ventriküle) sinüs düğümünün çalışmasını taklit ederek önce atrıum, sonra ventrikülün koordine ve EF(ejeksiyon fraksiyonunu normal duruma getirmek demek).Şimdi tam av blokta atropin yaparsak ne olabilir? Ventrikül kasılma düzeyini ve sayısını arttırmaya yönelik bir semptomatik rahatlama yapabiliriz.Kesin bir tedavi mi;? hayır. geçici ve kısıtlı.Kesin tedavi yapılana kadar tabiki önemli.Önceki vaka da düzeni bozabilir demiştim, biraz açalım.Hasta tam av blok geldi,EKG den çok fark edemedik,kullandığı ilaç yediği birşey vs dedik(hekim arkadaşın başına gelen gibi) atropin yaptık,tansiyonu toparladık örneğin, veya hızını arttırdık.Hastayı semptomatik olarak düzelttik.Sonrasında kardiyoloji var ise poliklinik kontrollü yolladık.Buraya kadar sorun yok gibi ama atropin etkisi geçince ne olacak? olay tekrarlayacak.O yüzden (yeni başlayan arkadaşların kulağına küpe olsun diye ve yanlış yönlendirme olmasın diye tekrar kendi açımdan tekrarlayayım).Hasta bradikardik ve müdahale edilecek şekilde semptomatik (perifer organlar sıkıntıda veya bulgusu var ise tamam atropin bilinçli verilebilir,ANCAK sadece hipotansif diye atropinize etmenizi çok önermiyorum,sedye üzerinde kuzu kuzu,hadi yürü diyince sıkıntıya giriyor ise mutlaka danışın.Atropin tam tanı konulmazsa;olayı kendi açınızdan da flulaştırabilir. örnekte hocamızın başına gelen gibi eve yönlendirilebilir.(yollayayım ne olur? dönerse bizimdir dönmemişse zaten bizim olmamıştır diyemeyiz, demeyin. eve araba ile gider iken senkopa bağlı kaza geçirebilir örneğin) o yüzden bradikardilerde TAM AV BLOK? açısından (hele de yaşlı hastalarda aklınızın bir köşesinde olsun bir abi tavsiyesidir.Yazmaya başlayınca duramıyoruz,bu ön giriş sonrası hekim arkadaşın yazısını paylaşalım.Not: ÖZLEM İPAR hocamızın da vakasına (grup içi atıf yapıyorum ) göz atmanızı tekrardan pekişmesi için öneririm.İyi çalışmalar arkadaşlar
Bu arada yukarıda anlatmak istediğimi youtube daki av blokları anlatan kısa videı ile pekiştirebilirsiniz(Özlem hoca paylaşmış ben de şimdi farkettim buraya da ekliyorum : https://www.youtube.com/watch?v=2-I2TWE7D-E&app=desktop)
https://www.facebook.com/groups/828810300603787/permalink/907678472716969/
“Abi merhaba ben 1.5 yıllık pratisyenim 2017 ocaktan sonra 6 ay içinde 7 kere filan tonsillit ataği geçirmiştim
1 kere de presenkop gecirip vitallerim normal olunca acaba anksiyete miyim diye kendi kendime sorduğum bile olmuştu, mayis 2017 de yine kendimi çok kötu hissettim ve yine kriptik olmuştum, ama bu sefer pulse i parmağıma taktığımda nabzım 50 atıyordu, bunun üstüne kendimi danıştığım 3 dahiliyeci 2 kardiyolog, 3 acil hekimi normal bradikardik ekgim ile birlikte beni dinlenmem gerektiği konusunda uyardı, kriptiğin 5. günü nöbet tutarken ölüm korkusu sarması ve gün içinde 3 bin cc iv sıvı ve 7 ltye yakın sıvı tüketmeme rağmen tansiyonum ayağa kalktığım an diplere çakılıyordum. Bunlardan sonra kendimi il merkezine sevk ettim, oraya giderken 30-35 arası atan kalbim ve hipotansiyonum 112 ile giderken toparladı,acile gittiğimde çekilen ilk ekg normadi, dekstro kardi olmamdan dolayı rastgele çektikleri 2. Ekg de şans eseri 3. Derece av blok tanım kondu ve pace ile tedavim yapıldı. Çok teşekkürler, en son verdiğiniz örnek için, hadi ben yeni mezun bir hekim olarak düşünememiştim,ama sorduğum zamanlar hatta kendimi sevk ettiğim yerde bile direk akla gelmemişti. Bu konu hakkında bir iki örnek daha verirsen abi çok sevinirim. Iyi aksamlar saygılar kusura bakma nöbetteyim o yüzden çok kötu yazıyorum. Bilgilerin hepsi için çok teşekkürler”
hekim arkadaşımıza geçmiş olsun diyor iken devamı geldi.Cidden ne gelirse sağlıkçının başına gelir,terzi kendi söküğünü dikemez lafı da ayrıca doğru..
“benim kalbimdeki özellikli durum nedeniyle, çok usta birine pace taktırmam gerektiği söylenmişti ama ben dinlemedim devamında bir devlet üniversitesinde pace takıldı bana, ama malesef yalniş takılmiş 🙂 pacein mantığını bilmiyordum o zaman av bloklu hasta için, kalbim hep 60 atıyordu bir sorun olduğunu inan abi kardiologlar bile anlamadı, meğersem atriumumdaki leadim calişmıyormuş ve sadece ventrikuldeki pace kalbimi fiks 60attiriyormuş, devamında atrium leadim de değişti ve atriumum kaç atarsa ventrikülüm de o atmaya başladı 🙂 abi konudan bahsedersen pace ve icd den de bahsedersen bilgi açısından çok sevinirim, çok yakindan takip ediyorum sizleri inanin cok şey öğreniyorum çok teşekkurler her sey icin tekrardan 🙂
”
ileride pace takılma mantığı ve ICD de farkları nedir ? konu uzamasın diye ayrıca belki bir vaka üzerinden anlatalım.Kısaca pace maker (kalbin atım düzenini cihazın belirlediği bir alet) ICD (intrakardiakdefibrilatör) ise adı üzerinde aritmik hastalarda VT sonrası VF ye girmeden( yeni cihazlar var ise düzeltin dostlar 7 atım VT vurussu sonrası müdahale ediyor defibrile ediyordu en son bildiğim cihaz) otomatik defibrile eden bir sistem.O konu ile ilgili de direkt hastayı görmesek de hikayeleri mevcut,(örn hasta maç izlerken heyecandan VT ye giriyor ICD de çakıyor,hastada ne oldu diye kendini atıyor (bilinç kaybı yok çünkü) ayrı başlıkta konuşuruz iyi çalışmalar arkadaşlar
Alttaki örnek uzun d2 de pler arası mesafe ile QRS ler arası mesafe kendi aralarında eşit ve birbilerini takmaz şekilde bir ANARŞİ mevcut.Anarşiye düzen PACE son söz..
