Acil serviste sosyolojik açıdan(yanında gelen aile bireylerinin haklı olarak endişeli ve heyecanlı tutumları) ve sizin önceki yazılarda değindiğimiz gibi CPR,Anafilaksi,Febril Konvulsiyon vb durumlar için “ezbere ” bilmenizin çok gerekli olabildiği durumlardan birisi zehirlenmiş-suicid amaçlı madde-ilaç kullanmış hastaya yaklaşımdır.Ayrı ve geniş bir konu ,farklı maddelere göre farklı tedavi modaliteleri olan (ilaç nezdinde ) bir durum.Bilinci açık olabileceği kadar ,kapalı şekli ile de gelmesi olası,önceki BİLİNCİ KAPALI HASTAYA YAKLAŞIM daki 15 tatile girişte suicid olduğunu sonradan öğrendiğim 12 yaşlarındaki kız çocuğu olan ilk olgumu hayat boyu unutamayacağım örneğin,okumayanlar için önerilir; (http://taburcu.net/index.php/2017/11/02/00101acil-serviste-bilinci-kapali-hastaya-yaklasim/?fbclid=IwAR1ERl_2uDICrJgHjBBW7Yr7uv_0CfHkjoQeFwyyMQqainVrErv0yvNHvag)

Toksikoloji derya deniz tabiki, güzel bir yaklaşım notu üzerinden derledim.Faydası olması dileğiyle ..

Not:Acilci arkadaşlardan yorum kısmına püf noktalar açısından değinmeleri rica olunur.

Örnek Olgu:

Endişeli bir kalabalık kendi özel araçları veya 112 ile acile giriş yaparlar ,hasta ya sedyede bilinci bulanık,veya bilinç açık (bu durumda heyecan biraz daha az ama yine de yönetimi biraz incelik isteyebilir) girerler

D: Geçmiş olsun ne oldu?

H veya Yakınları :Hocam ilaç içmiş..

D: İlk müdahale ve değerlendirme esnasında anamnez hızlıca sorgulanır: ne içti ? ne zaman içti?ilaç kutuları var mı? (evde kaldı ise boş kutular örneğin; biri görevlendirilir ve eve yollanır)

Bu esnada bizim yaptıklarımız:

İlk yaklaşım: Hayatı tehdit eden durumların varlığını araştırmalı!

-CAB

DOLAŞIM: açısından nabız ,disritmi ? ilk değerlendirmede gerekirse diğer iki(AB) yapılır iken EKG çekimi orderlanmalı!

HAVA YOLU: Açık mı?

SOLUNUM: Normal mi? Zorlanma,takipne ,bradipne var mı?

+EŞ ZAMANLI: BİLİNÇ ?!+(GKS de bu esnada bakılmalı)

İlk değerlendirmede hayati tehlike oluşturabilecek bir durum saptanmadı diyelim; aldığı madde TOKSİK dozda mı? akıla gelmeli!!(bilinç açık ise ,değilse? zaten TOKSİK doz olduğu haliyle düşünülür!!)

Alımın Toksik Olmadığı Kararı için Püfler:

-İyi,güvenilir ,yeterli öykü alınmalı(hasta veya yakınlarından)

-Sadece tek madde almış olmalı(fazla ilaç,fazla çeşit fazla risk demektir)

-Alınan maddenin özellikleri bilinmeli(114 yardımcı olacaktır,ulaşmak biraz ZOR!)

-Alınan madde -ilacın üzerindeki açıklamalar önemli

-Alım kaza sonucu olması (+ yönde pozitif dir,suicid amaçlı ise ?? ayrım zor olabilir ilk aşamada)

-Alınan miktar net olarak bilinmeli

TOKSİK ALIM RİSKİ YÜKSEK OLAN HASTA GRUPLARI

Çocuklar(anamnez şüphelidir,miktar vb net değildir)
Kronik hastalığı olanlar (suicide meyil ?)
Psikiyatrik hastalar (suicide meyil fazla)
Endüstride çalışma (farkında olmadan maruziyet)
Madde bağımlıları (suicide ,overdoz kullanım riski yüksek)
Nedeni bilinmeyen mental durum değişikliği olanlar

ÖYKÜDE PÜF NOKTALAR:

Madde alımı-maruziyeti

Ne zaman?
Ne kadar?
Ne şekilde?(oral ,parenteral vb?)

(bilinç kapalı ise hasta yakınlarına görev verilerek bulunduğu ortam araştırılmalı!!)

Hastanın özelliği

Ek hastalıkları( depresyon,kronik tükenmişlik oluşturabilecek hastalıklar kanser vb)
Davranışı,durumu (sekonder kazanç beklentisi?)
Mesleği,önceki hikayesi (suicid girişim ,psikiyatrik hastalık,sosyal faktörler vb)

Olay

İntihar? Kaza?
Ortam özellikleri(mektup,boş ilaç şişeleri vb)
Hastayı getirenlerden alınacak ek bilgiler..

ADLİ VAKADIR UNUTMA!!

FİZİK MUAYENE

Her zaman önce vitaller (Nabız,TA,solunum sayısı,ateş?)
Hasta intoks şüphesi var ise tamamen soyulmalı ,ceplerine (mektup,boş ilaç kutuları vb var mı?)ve anormal koku? vb var mı? kontrol edilmeli.
Cilt muayenesinde adli açıdan şüphe oluşturabilecek durum var mı?(darp izi,ekimoz,terleme,siyanoz,enjeksiyon izi vb)

PUPİLLER: Pupil çapı,ışık refleksi,nistagmus,artmış veya azalmış gözyaşı değerlendirilmeli !!

Oral mukoza kuru mu?veya hipersalivasyon var mı?

TOKSİDROMLAR : Belli ilaç gruplarının kendine has semptom-bulguları var mı?

1-Opioid

2-Sempatomimetik

3-Kolinerjik

4-Antikolinerjik

5-Salisilatlar

6-Hipoglisemi

7-Seratonin Sendromu

8-Halusinojenik

9-Ekstrapiramidal

1-Opioid: (eroin,morfin,fentanil)

Sık görülen: SSS depresyonu,miyozis,solunum depresyonu

Ek bulgular : Hipotermi,bradikardi,solunum arresti

Yaklaşım: Ventilasyon,Naloksan

2-Sempatomimetik:(Kokain,amfetamin,zayıflama ilaçları,dekonjestanların içindeki alfa mimetikler)

Sık görülen: Psikomotor ajitasyon:Midriazis,terleme,taşıkardi,hipertansiyon,hipertermi

Ek bulgular : nöbet,rabdomiyoliz,MI,kardiyak arrest

Yaklaşım:Soğutma ,hidrasyon,sedasyon(benzodiazepinler)

3-Kolinerjik:(organofosfatlar,karbamatlar)

Sık görülen:Salivasyon,lakrimasyon,terleme,bulantı-kusma,ürinasyon,defekasyon,bronkore,kas fasikülasyonları(nikotinik etki ile)

Ek bulgular :Bradikardi,miyozis/midriazis,nöbet,solunum yetmezliği,paralizi

Yaklaşım: Havayolu korunması,ventilasyon,Atropin,Pralidoksim(PAM)

4-Anti-Kolinerjik: (Atropin,Skopolamin,TCA(erken dönem),Antipsikotik,Antiparkinson,Antihistaminik

Sık görülen:Bilinç değişikliği,midriazis,kuru ,kırmızı cilt,üriner retansiyon,barsak sesleri azalması,hipertermi

Ek bulgular :Nöbet,disritmi,rabdomiyoliz

Yaklaşım:Sedasyon(benzodiazepinler),fizostigmin,Soğutma

5-Salisilatlar:(Aspirin)

Sık görülen:Bilinç değişikliği,solunumsal alkaloz,metabolik asidoz,tinnutus,terleme,bulantı,kusma

Ek bulgular :Ateş,ketonüri,serebral ödem

Yaklaşım:Aktif kömür,idrar alkalizasyonu,hemodiyaliz

6-Hipoglisemi:(Sulfonilüreler,insülin)

Sık görülen:Bilinç değişikliği,terleme,taşıkardi,hipertansiyon

Ek bulgular :Konuşma bozukluğu,davranış bozukluğu,nöbet

Yaklaşım:Glukoz verilmesi(oral /IV)

7-Seratonin Sendrom:(SSRI,meperidin,MAO inh,TCA,Amfetaminler)

Sık görülen:Bilinç değişikliği,kas tonus artışı,hiperrefleksi,hipertermi

Ek bulgular :Aralıklı tüm vücut tremoru,Hipertermi nedenli ölüm

Yaklaşım:Sedasyon(benzodiazepinller),soğutma

8-Halusinojenler(Fensiklidin,LSD,Psilosibin,Mescalin)

Sık görülen:Halüsinojenler,disfori,Anksiyete

Ek bulgular :Hİpertermi,Midriazis,bulantı,sempatomimetikler

Yaklaşım:Genel destek

9-Ekstrapiramidal(Haloperidol,Fenotiyazinler,Risperidon,Olanzapin)

Sık görülen:Distoni,tortikolis,tremor,kas rijiditesi

Ek bulgular :Koreatetoz,hiperresfleksi,nöbet

Yaklaşım:Difenhidramin,benztropn,benzodiyazepin

LABORATUAR???:

Birçok hastada kan-idrarda bakılan düzey hasta yönetiminde fayda sağlamaz
İdrar testleri haftalarca yüksek kalabilir
Kronik kullanım ise pozitif olması akut maruziyeti açıklamaz.

SERUM DÜZEYİ TEDAVİYİ ETKİLEYEN İLAÇLAR:

-Parasetamol -Antikonvülsanlar(Fenitoin,karbamazepin,Valproik asit) -Etilen alkol

-Salisilat -Teofilin -Demir

-Lityum -Karbon monooksit

-Digoksin -Methemoglobin

YAKLAŞIM NASIL OLMALI?

1-Toksik Alım Şüpheli ,Bilinç değişikliği Olan Hasta:

DEĞERLENDİRME:

Havayolu açıklığı ve servikal sabitleme

Solunum(hız,derinlik,düzen?)

-Yetersizse: -Ambu ile %100 solut

-Trakeal entübasyon (solunum kontrolü ve aspirasyon önleme)

Dolaşım :(hız?zayıf-güçlü?düzenli mi?)

-Tansiyon ölçüm ,EKG monitörizasyonu

KAN GAZI alınmalı!

-Oksijenasyonu nasıl?(pO2 ve O2 saturasyonu)

-Ventilasyon yeterli mi?(pCO2)

-Koma nedeni?(pH,CO düzeyi,pCO2)

12 DERİVASYONLU EKG

Disritmiler(elektrolit bozukluğu,hipoksi)
QRS de uzama ve aks deviasyonu(TCA)

ATEŞ ÖLÇÜMÜ

Hipertermi-hızla soğutma
Hipotermi-Normal ısıya gelmeden etkisiz olan ilaçlar kullanılmaz

TEDAVİ:

*Hipotansif hasta ,akciğerde ral yok ise;

-%0.9 NaCL solüsyou başlanması

-Kan örnekleri alınmalı(BUN,glukoz,elektrolit,kan sayımı)

-Dirençli hipotansiyon veya sıvı verilemeyecekse vazopressör

İLK 5 dk İÇİNDE:

–0.5-1 gr/kg %50 dekstroz(hipoglisemi var ise)

–100 mg Tiamin (alkolik ve malnutre kişilerde)

–0.4-2mg IV NALOKSAN (Narkotik ajan alımı şüphesi var ise)

–8-10 lt O2 (hipoksik hastalarda )

TEKRAR DEĞERLENDİRME

*AYRINTILI ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE

Toksidromların değerlendirilmesi
Pupil çapı,glasgow skoru,fokal defisitler
Karakteristik cilt,soluk kokusu varlığı
Tüm sistemlerin değerlendirilmesi

HASTA DEKONTAMİNASYONU

Cilt
Göz
Gastrointestinal

-Gastrik boşaltma

-Toksin alımının baskılanması

-Barsak pasajının hızlandırılmas

-İleri eliminasyon Teknikleri

-İdrar asifidikasyou veya alkanizasyonu

-Zorlu diürez

-Hemodiyaliz ,hemoperfüzyon

CİLT:

Hastanın kıyafetleri çıkartılır
Bol su ve sabun ile vucut yıkanır

Mümkünse acilin içine girmeden önce

GÖZ:

Topikal anestetikten sonra her göz 1-2 lt SF ile yıkanır
Alkali ajanlarla göz içi pH<8 olana kadar 1-2 saat sürekli irrigasyon gerekebilir

GASTRİK BOŞALTMA (KUSTURMA=İPEKA ŞURUBU)?

Potansiyel zararları çok fazla ve tedaviye belirgin ek katkısı olmadığından İpeka şurubu önerilmiyor!

OROGASTRİK LAVAJ:

Sadece hayatı tehtid edecek toksin alımından erken zamanda yapılırsa fayda?? olabilir
En az 36-40 F orogastrik tüplerle ,nazogastrik DEĞİL!
200-300 ml oda sıcaklığında sıvı verilip çekilerek yapılır.(sıvı berrak olana kadar)

Not: En iyi çalışmalarda bile %50 si geri alınabilmiş!!

***Kostik alımlarda ,hayatı tehtid etmeyen ilaç alımlarında ,havayolu baskılanma riski olan hastalarda KONTRENDİKE !

AKTİF KÖMÜR !!

-Toksinleri bağlar ,enterohepatik sirkülasyonu böler

–iLK 1 SAAT içinde verilmesi aktivitesini arttırır..

Elimizde preparat olarak neler var?

**50 G/240ml(genelde bu bulunur), 12G/60 ml şekli ile

**GEBELİK KATEGORİSİ C DİR

**Ösefagus veya gastrik perforasyon şüphesi var ise ,ya da acil endoskopi yapılacaksa VERİLMEZ!!(lezyonları gizler!!kostik alımı vb)

Kostik alımı (yanık alanlarında birikir ,görüntüyü engeller)
Ağır metaller (demir ,kurşun)
Hidrokarbonlar (asıl hasar inhalasyonla olur,BENZİN ,NAFTALİN,ASETİLEN VB )
Lityum

NE KADAR AKTİF KÖMÜR?

İlk doz 1 gr /kg verilir.
Teofilin ,karbamazepin,fenobarbital,kinin,dapson alımında TEKRARLAYAN DOZ VERİLMELİ
0.25-0.5 GR/KG dozunda ,1-4 saat aralıkla,1-3 kez tekrarlanabilir.
İlacın absorbsiyon fazı uzunsa
Potansiyel toksisite yüksekse