5DK DA KONU HATIRLATMA -1
STRİDORLU ÇOCUĞA YAKLAŞIM
Doç.Dr. Bülent KARADAĞ
(Aile Hekimlerine Tüyolar grubu ortak paylaşımıdır
https://www.facebook.com/groups/948614738593888/)
GENEL BİLGİLER
Krup sendromlarında, çoğunlukla viral ajanlar etken olmakta, akut epiglottitte ise, başta
Haemophilus influenzae olmak üzere bakteriyel etkenler rol almaktadır.
Akut epiglottit, klinik olarak krup sendromlarıyla benzer bulgulara yol açtığından, ayırıcı tanıda düşünülmesi ve tanı konulduğunda acil olarak tedavi edilmesi gereken bir durumdur.
Krup, en sık 1-6 yaşarasında görülmekle birlikte, 2 yaş civarında pik yapmaktadır.
Akut epiglottit ise, çoğunlukla 2-6 yaş arasında görüldüğü bildirilmesine karşın, her yaşta ortaya çıkabilir.
Çocuklarda, krupun tekrarlaması halinde, başta gastroözefagial reflü ( GER ) ve allerjik hastalıklar olmak üzere altta yatabilecek çeşitli nedenlerin araştırılması gerekmektedir.
KLİNİK BULGULAR
Krupta, hastalık 2-3 günlük burun akıntısı, boğaz ağrısı, ses kısıklığı ve orta derecede ateş gibi bulguları takiben, havlar tarzda öksürük ve stridorla ortaya çıkar.
Stridor çoğunlukla inspiratuvardır, ciddi havayolu daralmasında ise bifazik olabilir.
Hastanın stridoru ağlamakla ve ajitasyonla artabilir, sırtüstü yatmakla ve postür değişikliği ile solunum sıkıntısında değişme olmaz.
Genelde hastalık hafif seyirli olup, 3-4 günde kendiliğinden düzelebilir, nadir olgularda ise hastaneye yatış ve entübasyon gerektirecek derecede ağır seyredebilmektedir.
Epiglottitte ise, hastaların çoğu ÜSYE bulguları ile başvurmakla birlikte, semptomların çok
hızlı ilerlemesi ve 24 saatin içinde toksik tablonun ortaya çıkması tipiktir.
Hastanın semptomları, supraglottik şişme ve havayolu obstrüksiyonları ile ortaya çıkar ve klasik olarak 4 D bulgusu olarak adlandırılan yutma güçlüğü ( Disfaji ), konuşamama ( Disfoni ), ağızdan salya akıtma ( Drooling ) ve solunum zorluğu ( Dispne ) bulunur. Hasta toksik görünümde olup, rahat nefes alabilmek için havayolu çapını artırmaya yönelik olarak, oturur ve öne eğilir durumda, çene öne uzatılıp ekstansiyonda olacak şekilde pozisyon alır ( Tripod pozisyonu ), sırtüstü yatırıldığında ise solunum zorluğu artar.
Hastada 38-40ºC arası ateş görülebilir ve genellikle lökosit sayıları yükselmiştir.
Viral kruptan farklı olarak epiglottitte salya akıtma, yutma güçlüğü, sırtüstü yatamama ve özel tripod pozisyonunda durma, toksik görünüm ve ajitasyon vardır, kaba havlar tarzda öksürük genellikle bulunmaz, öksürük daha hafif şiddettedir.
LABORATUVAR VE RADYOLOJİ
Tanı genellikle hikaye ve klinik ile konulabilirse de, hastalığın ağır seyrettiği, yüksek ateşin
olduğu ve ayırıcı tanının gerektiği durumlarda hemogram, akut faz reaktanları ve direkt
grafiler yardımcı olabilir.
Krupta hafif lökositoz görülebilirse de, lökosit sayısının 20000/mm3üzerine çıktığı ve akut faz reaktanlarının arttığı durumlarda sekonder bakteriyel enfeksiyon ve akut epiglottit akla gelmelidir.
Krupta hastaların %50’sinde radyolojik bulgular normal olabilir. Ön-arka yumuşak doku boyun grafisinde subglottik bölgede daralma ( Kalem ucu görünümü, çan kulesi işareti ) görülürken, akut epiglottitte yan grafide epiglotun kalınlaşmasıve yuvarlaklaşması sonucu başparmak görüntüsü ortaya çıkar.
Epiglottitin kesin tanısı direkt inceleme yoluyla olmakla birlikte, tam havayolu obstrüksiyonu riski olduğu için bu inceleme sadece ameliyathane ve yoğun bakım şartlarında yapılmalıdır.
TEDAVİ
Viral krupta çoğu hastada hafif derecede tutulum olduğu için, spesifik tedaviye gerek
kalmadan kendiliğinden iyileşebilir ve bu hastalar evde tedavi edilebilirler. Obstrüktif bulgusu olan daha ağır olgular ise hastanede tedavi edilmelidirler.
Tedaviye rağmen klinikte ilerleyici kötüleşme olması, solunum yetersizliğinin artması ve karbondioksitin yükselmesi, bilinç bulanıklığı olması durumlarında ise hasta yoğun bakım şartlarında izlenmeli ve gerekirse entübe edilmelidir.
Oksijen: Orta-ağır olgularda, hastanın oksijen satürasyonunu % 93 üzerinde tutacak şekilde
oksijen desteği sağlanmalıdır.
Oksijen, nazal maske ile, karbondioksit retansiyonuna yol açmayacak biçimde, en az 4 lt/dk hızında verilmelidir.
Soğuk ve nemli buhar: Viral krupta soğuk buharın etkinliği tartışmalıdır. Hastalarda soğuk buhar denenebilir, fakat klinik durumda rahatlama sağlamıyorsa tedavi bırakılmalıdır.
Adrenalin: Adrenalin, 1/1000’lik solüsyondan 0.5 ml/kg, ( maksimum 5 ml ) sulandırılmadan
20 dakika içinde nebulizatör ile verilmelidir. Adrenalin kullanımı sonrası taşikardi ve ribaund kötüleşme olabildiğinden, adrenalin verilen hastalar 4-6 saat süresince izlenmelidirler.
Kortikosteroidler: Steroidlerin krupta klinik iyileşmeyi belirgin artırdığı, yoğun bakım ve
entübasyon ihtiyacını azalttığı yapılan birçok çalışmayla gösterilmiştir.
Steroidler, sistemik, oral ya da nebulize olarak kullanılabilirler. Viral krupta, sistemik steroid olarak, yarılanma ömrü uzun olup tek doz kullanımı yeterli olduğu için genelde deksametazon tercih edilmektedir.
Deksametazon 0.15-0.6 mg/kg dozunda verilebilir ( Maksimum 10 mg ). Oral alımı tolere edebilecek, kusmayan ve hafif krupu olan hastalarda oral deksametazon tercih
edilmeli, orta ve ağır derecede krupta ise intravenöz deksametazon veya nebulize
budesonide/flutikazon kullanılmalıdır.
Epiglottit düşünülen bir hastada ani gelişebilecek havayolu obstrüksiyonları açısından, entübasyon için gerekli ekipman ve ventilatör sağlanmalı, hasta yoğun bakım koşullarında, oksijen satürasyonları ve kan gazları ile izlenmelidir.
Hastada strese yol açabilecek sık ağız içi muayenelerinden kaçınılmalı ve etken olabilecek mikroorganizmaları kapsayan antibiyotik intravenöz ( IV ) olarak başlanmalıdır.
Tedavide ilk seçenek olarak sefuroksim aksetil ya da sefotaksim, seftriakson gibi 3. kuşak sefalosporinler tercih edilmelidir.
Hastanın IV antibiyotik tedavisi en az 1 hafta sürdürülmeli ya da ateşsiz 2 gün izlemden sonra oral tedavi ile devam edilmelidir.
