#00329#Ortopedik acillerde radyolojik incelemeler-1

HAZIRLAYANLAR :Erden Kılıç,1Erdem Çevik,2 Kenan Soylu3

Püfler:

1-Radyografi değerlendirilirken bazı temel ilkeler göz önünde bulundurulmalıdır. Radyografideki patolojiyi değerlendirmeden önce radyografinin uygunluğuna bakılmalıdır. Öncelikle görüntü kalitesi düşük radyografiler kabul edilmemelidir, zira bazı patolojilerin
gözden kaçma olasılığı yüksektir. Pratikte radyografi ile görüntülenen kemiğin trabeküler yapısının izlenmesi dozun uygunluğunu işaret eden bir gösterge olarak kabul edilir.

2- Özellikle ekstremite yaralanmalarında iki yönlü grafiler alınmalıdır. Bu yaklaşımla var olan patolojilerin belirlenme olasılığı artar ve
bazı patolojilerin daha iyi anlaşılması mümkün olur .

3- Acil servislerde yaralanma ihtimali olan iki komşu eklemin uygun pozisyon verilmeden çekilmesi sık karşılaşılan bir durumdur. Bununla birlikte kırık şüphesi olan kemiğin proksimal ve distalindeki eklemlerin görüntülenmesi önemlidir. Bir radyografide
patolojiyi tanımlayabilmek için anatomiye hakim olunması gerekmektedir.

4-Standart dışı radyografilerde anatomik yapıların seçilmesi ve patolojik durumun tanımlanması mümkün olmayabilir. Bunun dışında

bazı patolojilerde iki yönlü grafiler de yeterli olmayabilir, üçüncü bir görüntüleme gerekebilir.El bileğinde skafoid kırığı buna bir örnektir. Ayrıca bazı el bileği ve omurga yaralanmalarını saptayabilmek için oblik görüntüler alınması gerekebilir.

5-Hekim, her türlü radyografiyi yorumlarken hasta ve ekstremitenin pozisyonunun doğruluğundan emin olmalıdır. Özellikle hava-sıvı seviyesinin önemli olduğu durumlarda X-ışınlarının yatay kullanıldığı radyografiler tercih edilmelidir.

Travma özellikle gelişmiş ülkelerde önde gelen ölüm nedenlerinden biridir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde kaza sonucu yaralanmalar 15-59 yaş arası yetişkinlerde görülen en sık ölüm nedenidir.
Örneğin dizdeki efüzyon veya hemartrozu, hastanın sırtüstü pozisyonda olduğu diz ekstansiyonda iken alınan diz yan radyografisinde görmek mümkün olabilir.
Ülkemizde ise trafik kazaları tüm ölümlerin %2’sini oluşturmaktadır.
Ölümcül olmayan yaralanmaların çoğunluğu da kas iskelet sistemini etkilemektedir
Travma sonrasında acil servise başvuran hastalardan sağlıklı öykü almak her zaman mümkün olmaz. Bu durumda fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri daha fazla önem kazanmaktadır. Acile başvuran hastalarda uygulanacak tedavinin başarılı olabilmesi
için erken tanı konulması önemlidir. Bu amaca ulaşmada görüntüleme önemli bir role sahiptir

6-Bazen radyografilerdeki normal görüntüler yanlış yorumlanabilir. Bu durumda radyografik bulgu mutlaka fizik muayene ile doğrulanmalıdır. Şüphede kalınan olgularda karşı taraf grafileri alınarak karşılaştırılmalıdır.

7- Çoğunlukla uzun kemiklerdeki besleyici arterler kırık görüntüsü verebilir, ancak arterin oluşturduğu radyolusent hat çoğunlukla obliktir ve tek bir kortekste izlenir.

8- Sesamoid kemikler de bazen kopma kırığı gibi görünebilir. Sesamoid kemiklerin tüm çevresi yuvarlak, düzgün konturlu ve sklerotiktir.Yakın zamanda oluşmuş bir kopma kırığında ise en azından bir kenar düzensizdir, ayrıca parçanın ayrıldığı kemiğin kenarında da düzensizlik görülebilir. Çocuklarda büyüme plakları kırığa benzer görüntüler verebilir ve kemikleşmesi tamamlanmamış
kemiklerde tanı koymak güç olabilir. Bu nedenle kemik büyümesi tamamlanmamış çocuklarda sağlam taraf da görüntülenmelidir. Ayrıca çocuk radyografilerini değerlendirirken tüm yapıların kemikleşme sırasının da bilinmesi önemlidir

HASTAYA YAKLAŞIM
Çoklu-Travmalı Hastaya Yaklaşım Travmalı hastalarda bilinç değişiklikleri ya da bilinç kaybı nedeniyle sağlıklı öykü alınamayabilir.
Bu hastalarda klinik muayene, yaralanmaları belirlemek açısından her zaman güvenilir değildir, dolayısıyla hastaya yaklaşım daha çok yaralanma mekanizmasına göre sistematik yapılmalıdır.
İlk muayenede hastanın hava yolu, solunumu ve dolaşımı değerlendirilir.
Bunlar sağlandıktan sonra gerekli laboratuvar incelemeleri ve görüntüleme yöntemleri için istek yapılır.
İleri yaşam desteği kurallarına göre yüksek enerjili yaralanması olan ve bilinç kaybı gelişmiş hastalarda yeniden canlandırma odasında yapılması önerilen görüntülemeler şunlardır:
1- Ön-arka akciğer radyografisi: Tansiyon pnömotoraks, hemotoraks gibi ölümcül yaralanmaları belirlemek amacıyla yapılır.
2- Ön-arka pelvis radyografisi: Ciddi kanamalara neden olan pelvis kırığını erken saptamak amacıyla alınır.
3- Yan servikal radyografi: Boyun omurgasında ciddi yaralanmaları belirlemek amacıyla alınır. Bu aşamada kötü bir radyografiyi tekrarlamak için vakit kaybedilmemelidir. Radyografinin duyarlılığı düşük olduğu için BT ile kırık olmadığı doğrulanana dek kırık varmış gibi hareket edilmesi önerilir.
Bazı yazarlar BT ile saptanmış omurga kırıklarının %23-57’sinin radyografi ile görüntülenememesi nedeniyle özellikle omurga yaralanmasından şüphelenilen olgularda BT görüntüleme yapılmasını önermişlerdir.[9,10] 4- Travmaya odaklanmış abdominal ultrasonografi (FAST): Karın içi yaralanmaları saptamak amacıyla batında serbest sıvı ve perikardiyal sıvı varlığı araştırılır. Bu dört görüntülemeden sonra yaşamsal bulguları stabil olan hastalarda BT görüntüleme yapılabilir.

OMURGA ve PELVİS

Servikal omurga

Servikal omurga yaralanmaları %40 oranıyla en sık nörolojik kusura yol açan yaralanmalardır ve en sık alt servikal omurgalar etkilenir.
Radyografik olarak değerlendirilmesi gereken hastaları belirlemek için çalışmalar sonucunda bazı kurallar oluşturulmuştur. Bunlardan biri NEXUS (National Emergency X-ray Utilization Study) yani Ulusal Acil Röntgen Kullanımı Çalışmasıdır.[12] Bu çalışmaya göre servikal omurga kırığını dışlamak için beş kural kullanılır:
(i) Servikal orta hatta hassasiyet olmaması;
(ii)Zehirlenme belirtisi olmaması;
(iii) Normal düzeyde uyanıklık olması;
(iv) Fokal nörolojik kusur olmaması;
(v) Hastanın dikkatini verdiği aşırı ağrılı bir yaralanma olmamasıdır.

Bunlardan hiçbiri olmayan hastada servikal kırık olmadığı öngörülebilir (%99.6 duyarlılık, %99.9 negatif tahmini değer)

Daha sonra geliştirilmiş olan Kanada Servikal Omurga Klinik Tahmin Kuralı Çalışmasında ise üç kural oluşturulmuştur:[14]

(i) Yüksek risk kriteri olmaması (yaş >65, tehlikeli mekanizma, ekstremitelerde parestezi);

(ii)beş düşük risk kriteri olması (basit arkadan çarpmalı kaza, acilde oturur pozisyonda olma, kazadan sonra yürüyebilme, geç başlayan boyun ağrısı, servikal orta hatta ağrı olmaması);

(iii) hastanın boynunu her iki tarafa en az 45 derece döndürebilmesi.

Bu kuralların negatif tahmin değerinin (NPV; Negative predictive value) NEXUS’a göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

Radyografinin servikal omurga kırıklarını belirlemedeki başarısı %38 ile %65 arasındadır. Bu nedenle servikal omurga kırıklarında
%100’e yakın duyarlılık sağlayan BT’nin kullanılması önerilmiştir.
Fokal nörolojik belirtisi, spinal kord veya disk yaralanma belirtisi ya da cerrahi öncesi spinal kordun değerlendirilmesi gereken hastalarda MR çekilebilir.
Servikal omurga yaralanması şüphesi olan hastada ön-arka, yan ve ağız-açık odontoid grafiler alınır.
Yüksek riskli hastalarda çekimlerin hekim eşliğinde yapılması önerilir.
Ön-arka grafide spinöz çıkıntıların düz bir çizgi oluşturması ve omurga gövdesi kenarlarını birleştiren çizgilerin paralel olması beklenir.
Yan grafide çizilen dört ana çizgide
(i) omurga gövdesi ön kenarlarını,
(ii) arka kenarlarını,
(iii) spinöz çıkıntıların laminaya bağlandığı noktaları ve
(iv) spinöz çıkıntıların uçlarını birleştiren çizgilerde kırılma olmamasına dikkat edilmelidir.

Yan grafide odontoid çıkıntı C1 ön arkından 3 mm’den daha uzakta olmamalıdır.
Ağız açık radyografide ise atlas ve aksisin yan sınırlarının aynı çizgide olması, odontoid çıkıntının sağlam ve her iki taraftan eşit uzaklıkta olması gerekir.

Torakolomber omurga

Bu bölgedeki kırıklar genellikle çok şiddetli travmalar sonucunda oluşur.
Üst torasik omurga, göğüs kafesi ile çevrilmiş olması nedeniyle daha sağlam bir yapıya sahiptir.
Ancak spinal kanalın darlığı nedeniyle bu bölge kırıklarında %63 oranında nörolojik hasar görülür.[19]
Değerlendirmede ön-arka ve yan grafiler alınır.
Yan grafilerde omurga gövdelerinin ön ve arka kenarlarının eşit yükseklikte olması beklenir.
Kompresyon kırıklarında ön tarafta çökme görülebilir. Omurga gövdelerinin arka yüzeyi normalde hafif içbükeydir.
Özellikle parçaları arkaya doğru hareketlenen kırıklarda bu içbükeylik bozulur.
Ön-arka grafilerde lomber omurga pediküllerinde normalde aşağıya doğru hafif genişleme görülür. Aşırı genişleme olması gövde kırığını düşündürür.