OLGU:
68 yaşında kadın hasta bilinen ht,iskemik kalp hastalığı mevcut.Bayılma şikayeti ile başvurdu.Tansiyon 90/60 mmHg,ateş: 37.5 C,Spo2: 97 nabız : 45,ayağa kalkınca göz kararması-bayılacak gibi olma şikayeti son 2 gündür oluyormuş.Bayılınca acil servise getirilmiş.Monitorize takipte AKS ihtimaline karşı troponinde istendi.Trop negatif.Acilde müşahadede sedye üzerinde bilinç açık koopere oryante,GKS: 15,Ne yapardım?
A.Bradikardik hasta 0.5 mg amp pushe yapardım
B.Ayağa kalkmadan hayatına devam etsin,yaşlılıkta olur böyle 
C.Kardiyolojiye yönlendirirdim
D.EKG de bradikardi var ama ne yapsam bilemedim
E.EKG de patoloji yok gibi,Bir daha EKG çekmeyeceğim işler karışıyor
YANIT: C
YANIT :C Herzaman önce anamnez+fizik muayene başta gelir demiştik.Bu hastanın anamnezinde iskemik kalp hastalığı ve aterosklerotik damar hastalığı nedenlerinden hipertansiyon var. son 2 gündür olan bir hadise var,ve semptomatik (hipotansiyon,bayılma şikayetleri de mevcut yani hemodinamiyi etkileyen bir durum var)ama hasta sedyede hipotansif ama stabil sayılabilir.Şikayetleri ayağa kalkınca oluyor.Tabiki hasta sedyede yaşamına devam edemeyeceğinden mudahale etmek gerekiyor ama ne yapmalı veya ne yapmamalı bu hastada onu vurgulamak istedim.EKG değerlendirmesine geçer isek; D2 uzun derivasyon olmadığından çok net seçilememekle birlikte,EKG okurken de sistemik gitmenin faydalarından birisini daha bu olguda görüyoruz.Öncelikle Hız: 45 atm/dk. ritim sinüs? ritminde mi diye bakıyoruz.İlk bakacağımız D2 derivasyonu ilk QRS in başında p yok gibi,ancak yine aynı D2 de 2.QRS in başında bir p görünümü var,ancak QRS e çok uzak(neredeyse 10 küçük kare-normalin maxımumu 5 küçük karedir) bir “atipiklik” mevcut.Deli bal gibi intokslarda sinus bradiartimisi bekleriz genellikle.Öyküde zaten öyle bir bilgimiz yok.Sinüs bradikardisinde her QRS öncesi p olmalı sadece ritim düşüktür.Yine bu EKG de V1-V6 derivasyonlarında p görünümü mevcut ancak yine P-R mesafesi 5 küçük kare 0.20ms den yine uzun,bu da akıla AV-BLOK? şüphesini getirmeli.Bildiğiniz üzere sinüs düğümünden çıkan uyarılarda atrioventrikuler ileti gecikmesine AV blok diyoruz.Tiplerinde hatırladığınız uzere 1.blok olsa sabit uzama bekliyoruz.Bu 1.dereceye benzemiyor.2.derece desek bu EKG de ayrıcı tanı zor uzun D2 derivasyon olsa çok iyi olurdu.Burada klinik yardımımıza koşuyor ön tanılar açısından AV-BLOK?+BRADİKARDİ=TAM BLOK akla getirmeli o gözle hasta incelenmeli.Nasıl tanı koyacağız?p ler arası mesafe ile QRS ler arası mesafe birbirinden bağımsız eşit mesafededir.Bu hastann taısı A-V TAM BLOK (3.DERECE).Bu hastaların bayılma atakarının özel bir ismi de var ADAM STOKE atağı deniyor..Bu hastada yapılacak pace maker için kardiyolojiye yönlendirmek.Atropin yapmanız durumu düzzeltmekten çok olan minimal stabilizasyona da zarar verebilir.Bu olguda püf nokta her bradikardiye ATROPİN olmaz.Tam blok mu acaba ? gözüyle ve klinikle değerlendirerek ona yönelik yaklaşım gereklidir.ÖNCE ZARAR VERME temel prensibimiz,semptoma yönelikten çok bütün olarak değelendirip her ilacın rölatif-tam kontrendike durumlarını da (ilk zamanlar notlar alarak) pekiştrmenizi öneririm iyi çalışmalar arkadaşlar
