Merhabalar arkadaşlar yazının tamamını okumadan önce bir kaç püf nokta:
1-Nötrofili : Mutlak nötrofil sayısının 7500 mm3 in üzerinde olması demektir(yüzdesi değil)Metpamid ve altta listesi olan ilaçlar da nötrofili yapabilir.Nötropeni ise mutlak nötofilin 1500 altında olması demektir.Lökomoid reaksiyon nötrofil sayısı 50.000 üzerinde olmasıdır
2-Lenfositoz: Periferik yaymada lenfosit sayısının 4000 mm3 üzerinde olmasıdır
3-Monositoz: 1000 mm3 den fazla monosit olmasıdır
Monositoz yapan hastalıkların %50 si hematolojik hastalıklara bağlı
%10 kollojen vasküler hastalıklara bağlı
%8 non hematolojik maligniteler
%30 diğer nedenler
**Sebat eden monositoz var ise akla maligniteler gelmeli!!
**Gençlerde EBV (40 yaş altı)ye bağlı olabilir, ancak diğer ileri yaş grubunda sebat eden monositoz var ise hematolojiye yönlendirmeli.
4-Eizonofili: 600 mm3 ün üzerinde olmasıdır. Hafif: 600-1500 ,orta 1500-5000 ,ağır: 5000 üzeri olarak sınıflandırılır
*Sayısı steroid düzeyine bağlı olduğundan sabah ölçüm yapılmalıdır
Son söz : Yüzdeler değil mutlak sayılar önemlidir. Monosit örneği için :5000 inin %10 u=500mm3 12000 in %10 = 1200mm3 yüzdeye bakar isek ikiside %10 ancak sayıya bakar isek 500 normal ancak 1200 patolojiktir.
Bu püfleri öğrendiğimiz Dr.Lütfi Kırdar EAH (kartalımızın) saygıdeğer çok sevgili hematoloji uzmanı Güven Yılmaz abimize de çok teşekkürler
—————————————————————————————————————————————
Lökositoz: Sebebini Nasıl Anlarım?
- Yetişkinlerde normal lökosit sayısı 4400-11000/uL arasındadır ve yaklaşık %60’ı olgun nötrofildir.
Lökositoz ;lökosit sayısının ortalamanın iki standart sapma üzerinde ya da yetişkinde 11000/uL üzerinde olması olarak tanımlanır.
- Lökositoz en sık mutlak nötrofil sayısının artmasına bağlıdır. Ancak mutlak lenfosit, eozinofil, monosit ve çok nadiren bazofil artışına da bağlı olabilir.
- Lökositoz tanımı yaşa ve topluma bağlı nötrofil, lenfosit, monosit ve eozinofil ortalamalarına göre yapılmalıdır.
Lökomoid reaksiyon: Lösemi dışı nedenlerle lökosit sayısının 50 000/uL üzerine çıkması olarak tanımlanır.
Nötrofilik Lökositoz: Lökosit sayısının 11000/uL üzerinde, mutlak nötrofil sayısının ortalamanın iki standart sapma üzerinde (yetişkin için 7700/uL üzerinde) olmasıdır.
Mutlak nötrofil sayısı(MNS):
MNS = Lökosit sayısı x % ( nötrofil + band) /100 formülü ile hesaplanır.
- Nötrofil sayısı yeni doğanda değişkenlik gösterip ortalama 11 000/uL (6 000 –26 000/ul )’dir.
- İlk 12 saatte lökosit sayısı 38 000 /uL’ye dek yükselir. 1 haftada lökosit sayısı düşler ve nötrofil hakimiyeti vardır. 2. hafta ile 5-6 yıl arası formülde lenfositler hakimdir (1).
- Nötrofilik lökositoz primer veya sekonder nedenlere bağlğ olabilir (Tablo 1)
Lenfositik Lökositoz: Toplam lökosit sayısının, mutlak lenfosit sayısının 4 000/uL üzerinde olmasına
bağlı 11 000/uL üzerinde olmasıdır.
**Normal lökosit sayısı varlığında mutlak lenfosit artışı lenfositozdur.
*Lenfositik lökositoz enfeksiyonlara (Enfeksiyoz mononükleoz, boğmaca gibi) veya lenfoproliferatif hastalıklara bağlı olabilir (Tablo 2).
Monositik Lökositoz: Toplam lökosit sayısının mutlak monosit sayısının 800/uL üzerinde olmasına bağlı 11 000/uL üzerinde olmasıdır. Akut ve kronik lösemilerin monositik varyantlarında, akut bakteriyel enfeksiyon veya tuberkülozda görülebilir(Tablo 3).
Eozinofilik Lökositoz: Mutlak eozinofil sayısının 450/uL üzerinde olmasına bağlı lökosit sayısının 11 000/uL üzerinde olmasıdır. Kronik lösemiler, solid tümörler, parazit enfestasyonu, allerjik reaksiyonlar ve interlökin –2 tedavisini takiben görülebilir (Tablo 4).
Bazofilik Lökositoz: Mutlak bazofil sayısının 200/uL üzerinde olmasına bağlı lökosit sayısının 11 000/uL üzerinde olmasıdır. Çok nadirdir ve akut veya kronik lösemilerin bazofilik veya mast hücre varyantlarında görülür.
Nötrofili
Lökositoz; en sık nötrofilik komponentin artmasına bağlı olduğu için nötrofili ile lökositoz genelde eş anlamlı kullanılır.
Perifer kandaki nötrofil sayısı çeşitli kompartmanlar arasındaki dengeyi yansıtır. Kemik iliğinde mitoz, maturasyon ve depo havuzu vardır. Kemik iliği dışında dolaşım, marjinasyon ve doku havuzu vardır.Nötrofiller kemik iliğinden kana, buradan dokulara hareket ederler. Tam kan sayımı yapıldığında sadece dolaşımdaki transit halindeki nötrofiller sayılır.Buna göre nötrofili:
1-Kemik iliğinde yapımın artmasına;
2-Kemik iliğinden salınımın hızlanmasına;
3-Kandan dokulara nötrofil geçiflinin azalmasına;
4-Marjinasyon havuzundaki nötrofillerin dolaşıma geçmesine başlı oluşur (Şekil: 1).
Şekil 1. Nötrofili nedenleri ve mekanizması
- Kemik iliğindeki deponun salınması ile dolaşımdaki nötrofil sayısı 4-5 saatte 2-3 katına çıkabilir.Dolaşımdaki nötrofillerin yarısı vaskuler endotele tutunmuştur ve stres anında dakikalar içinde dolaşıma salınırlar (2).
Lökositozu Olan Hastayı Değerlendirme
1-Periferik yayma değerlendirilerek lökositoz tanısı doğrulanmalı ve yalancı lökositoz ekarte edilmelidir.
Yalancı lökositoz: Günümüzde hemen her yerde kullanılan otomatik kan sayım cihazı ile kan örneğindeki problemler veya çeşitli hastalıklara bağlı lökosit sayısı yanlış yüksek bulunabilir.
Trombosit kümelenmesi sonucu lökosit sayısı yüksek bulunabilir:
a) Antikoagulan yetersiz ise trombosit kümelerinin lökosit gibi sayılması sonucu yalancı lökositoz ve trombositopeni saptanır.
b) Normal bireylerin yaklaşık % 0.1 inde izlenen EDTA bağımlı aglutininler trombosit kümelenmesine yol açar.
**EDTA yerine Heparin veya Sitrat kullanılarak problem çözülebilir (3).
Kriyoglobulinemi varlığında çöken partiküllerin büyüklüğüne bağlı olarak lökosit sayısı 50000/uL,trombosit sayısı 2 kat yüksek bulunabilir. Bu etki örnek soğudukça artar, vücut ısısına yükselince kaybolur (4).Eritroblast ve parçalanmayan eritrosit olduğunda lökosit sayısı yüksek okunur.
Normal varyasyon: Toplumda %2.5 oranında sağlıklı bireylerde lökosit sayısı 11 000/uL üzerinde olabilir. Lökositoz nedeni araştırılırken bu da göz önüne alınmalıdır.
2-Periferik yayma ile artan lökosit alt grubu ve maturasyonu belirlenmelidir.
3-Ayrıntılı öykü ile nötrofili nedeni araştırılmalıdır(Tablo 1).
• Aktif inflamasyon ve enfeksiyon
• Sigara içimi (Hafif nötrofilinin en sık nedenlerinden biridir.)
• Gebelik ve doğum
• Daha önce tanı konmuş hematolojik hastalıklar
• Anksiete, depresyon,emosyonel stres varlığı veya tedavisi
• Ağır egsersiz,
• Yakın zamanda elektrik çarpması, cerrahi veya travma
• Nötrofil yükselmesine yol açan nonhematolojik hastalıklar (eklampsi, hipertroidi ,Cushing)
• Splenektomi veya bilinen aspleni
• Aile öyküsü
• Yakın zamanda arı veya yılan sokması açısından sorgulanmalıdır.
İlaçlar: Hastanın kullandığı tüm ilaçlar sorulmalıdır. Bazı ilaçlar nötrofiliye yol açabilir. (Tablo:1).Bunun dışındakilerde eğer nötrofili ilaçla birlikte başladıysa yan etkileri açısından araştırılmalıdır.
4-Enfeksiyon, inflamasyon ve malign hastalıkları ekarte etmek için ayrıntılı fizik muayene yapılmalıdır.Bu hastalıkların varlğına ait bulgular:
• Ateş,
• Hipotansiyon,şok, taşikardi, hipotermi (ağır sepsis)
• Abse veya herhangi bir bölgede enfeksiyon varlığı,
• Abdominal hassasiyet,
• Pulmoner konsolidasyon veya plevral efüzyon bulgusu,
• Eklemlerde flifllik, kızarıklık, hassasiyet
• Hepatosplenomegani, lenfadenopatidir.
5-Tam kan sayımında nötrofili dışındaki patolojilerin varlığı da değerlendirilmelidir.
Anemi: Nötrofili ile anemi birlikteliği nonspesifik bulgu olup enfeksiyon, inflamasyon, hemoliz ve malignite gibi pek çok durumda görülebilir. Eritrosit morfolojisi ve indeksleri tan›ya ait ipucu verebilir
(Örneğin orak hücreli anemi gibi).
Hematokrit Yüksekliği: Nötrofili ve polisitemi birlikteliği polisitemia verayı düşürür. Trombositoz, bazofili ve/veya eozinofili varlığı mikrositik eritrosit indeksleri birlikte bulunan bulgulardır.
Trombositoz: Nötrofili ile birlikteliği spesifik değildir. Çünkü ikisi de enfeksiyon, inflamasyon,malign hastalıklarda ve kemik iliğinin toparlanma döneminde artar. Asemptomatik hastada ikisinin varlığı esansiyel trombositozu akla getirir.
Trombositopeni: Nötrofili ve trombositopeni birlikteliği en sık sepsiste görülür. Birlikte dissemine intravasküler koagülasyon olabilir veya olmayabilir. Periferik yaymada nötrofilik seride sola kayma, toksik granülasyon, Döhle cisimciği ve sitoplazmik vakuolller görülür.
Hemen tanısı konması gereken ve tedavi edilmezse fatal olan iki klinik tablo trombotik trombositopenik purpura (TTP) ve hemolitik üremik sendromda (HÜS) nötrofili ve trombositopeni yanında retikülositoz, parçalanmış eritrositler ve büyük trombositler mevcuttur. TTP-HÜS’lu hastaların %50’sinde nötrofiller 20 000/uL üzerine çıkabilir ve bu çocuklarda kötü prognozla ilişkili olabilir (5).
Eritroblast varlığı: Primer hematolojik hastalık olmaksızın periferik yaymada nötrofili ve eritroblast birlikteliği sıklıkla septik şokta izlenir
**Nötrofili ve eritroblastla birlikte gözyaşı hücresi ve erken granülositer seri hücresi varsa Lökoeritroblastik reaksiyon olarak adlandırılır ve fibrozis, malign ve granülamatoz hastalıklar gibi kemik iliğini infiltre eden durumlarda görülür
Sola kayma: Bant hücreleri 700/uL üzerinde olunca sola kayma olarak tanımlanır Enfeksiyonlarda metamyelositlere kadar genç formlar periferde bulunabilir (6,7). Daha genç formların (promyelosit, blast) periferde olması myeloproliferatif hastalıklar, kronik myelositer lösemi,agnojenik myeloid metaplazi veya akut lösemilerde gözlenir.
Monositoz: Gebelik, aspleni ,enfeksiyonlar, inflamatuar hastalıklar depresyon ve kortikosteroid tedavisinde nötrofili ve monositoz birlikte görülebilir.
**Nötrofili ve monositozla birlikte anemi, trombositopeni,hücre maturasyonunda bozukluk (makrositoz, defektif lobulasyon büyük ve granüllü trombositler) varsa kronik myelomonositer lösemi düşünülmelidir.
6-Lökosit Alkalen Fosfataz (LAP) skoru hesaplanmalıdır.Enfeksiyon, inflamasyon ve polisitemi verada yüksektir. Kronik myeloid lösemi (KML) ve paroksismal nokturnal hemoglobinüride düflüktür.Ancak polisitemi vera, KML de (özellikle juvenil ve nötrofilik formunda) normal olabilir. Kronik nötrofilik lösemide ise yüksektir.
7-Diğer Testler
Enfeksiyon ve inflamasyon varlığını göstermek için testler yapılabilir ancak halen standart olarak kabul edilen test yoktur. Bu testler C-reaktif protein, sedimentasyon h›z›, plazma fibronektin konsantrasyonu ve nötrofil CD 16 ekspresyonudur.Ayrıca enfeksiyona yönelik kültür ve yaymalar, görüntüleme yöntemleri ayırıcı tanıda önemlidir.
8-Kemik iliği incelenmesi
Kemik iliği aspirasyonunun lökoeritroblastik tablo, immatur hücrelerin (blast ve metamyelositten genç hücreler) periferde izlenmesi dışınnda lökositoz değerlendirilmesinde yardımı azdır. Bu durumlarda kemik iliği biyopsisi de yapılmalıdır. Ayrıca mantar ve mikobakteri kültürü yapılmalıdır. Biyopsi ile granülom tesbit edildiğinde mantar için daha ayrıntılı arama yapılmalıdır.Eğer periferik yayma ile lösemi veya myeloproliferatif hastalık düşünülürse, belirgin splenomegali varsa kemik iliği biyopsisi hemen yapılmalıdır.
HİV (+) hastalarda hem lenfomayı değerlendirmek hem de kültür materyali almak için kemik iliği biyopsisi erken dönemde yapılmalıdır.
9-Sitogenetik
KML ve diğer myeloproliferatif hastalıklar düşünülürse tanı için sitogenetik (konvansiyonel, FİSH veya moleküler) testler yapılmalıdır. Sitogenetik nötrofiliye yol açan konjenital hastalıkların tanısında da yardımcıdır.
10-Lökositozun genetik ve ailesel nedenlerini tesbit için ebeveyn ve kardeşlerin kan sayımları yapılabilir.
Nötrofili Nedenleri
Primer Nötrofili: Nötrofilik sistemin primer hastalığına veya nötrofil yapımının regulasyonunun bozulmasına bağlıdır.
Sekonder Nötrofili: Enfeksiyon, inflamasyon, ilaçlar, malign hastalıklar ve sigara içimine sekonder oluşur.
Sekonder Nötrofili Nedenleri
a-Sigara içimi: Hafif nötrofilinin en sık nedenidir.Lökosit sayısı % 25 artar. 2 paket/gün içenlerde MNS 2 katına çıkabilir. Mekanizma bilinmemektedir.Sigarayı bıraktıktan 5 yıl sonrasına kadar lökosit sayısı yüksek kalabilir (8).
b-Akut Enfeksiyon: Sola kayma ve lökositoz pek çok akut bakteriyel enfeksiyonda görülür. Pnömokok ve Stafilokok enfeksiyonlarında lökosit sayısı çok yükselebilir. Ancak ağır enfeksiyonlar kemik iliği deposunu boşaltarak nötrofiliden çok nötropeniye yol açabilir (9).
**Akut enfeksiyonda kemik iliği depo havuzundaki nötrofil ve band formların salınımı ve marjinasyon havuzunun dolaşıma geçmesi ile nötrofili ve sola kayma dakikalar saatler içinde gelişir.Epinefrin salınımı endotele nötrofil tutunmasını azaltarak, endotoksin kemik iliği sinuzoidlerinden nötrofil saınımını kolaylaştırarak nötrofiliye yol açarlar (10)Enfeksiyon ve inflamasyonda nötrofillerde toksik granulasyon, Döhle cisimciği ve sitoplazmik vakuoller bulunabilir.
c-Kronik İnflamasyon: Granulosit yapımını stimule eder. Juvenil ve yetişkin romatoid artrit, Kawasaki hastalığı (lökomoid reaksiyon olabilir),Crohn hastalığı, ülseratif kolit, bronşektazi ve kronik hepatitte özellikle aktivasyon döneminde lökositoz görülür (11)
Egzersiz : Akciğerde sekestre edilen nötrofillerin dolaşıma verilmesi ile ve daha sonra kemik iliğinden salınımın artması ile nötrofili gözlenir (16)
İlaçlar: Kortikosteroidlerle nötrofil adezyonunun azalmasına ve kemik iliği depolarından salınımın artmasına bağlı nötrofili görülür. 40 mg prednizon ile MNS yaklaşık 4000/uL artar.
Beta agonistleri (epinefrin gibi) akut nötrofiliye yol açar.
Lityum: Koloni stinulan faktörlerin yapımını arttırarak nötrofil sayısını arttırır (18).
Solid Tümörler: Lökositoz sıklıkla solid tümörlerle birlikte, özellikle büyük hücreli akciğer kanseri ile görülür (22).
Genellikle lökosit sayısı 12 000-30 000/uL arasındadır. Ancak kemik iliği metastazı olmadan da 100 000/uL’e dek yükselebilir. Mekanizması tam anlaşılamamıştır. Kemik iliği invazyonu ve inflamasyon yanında bazı solid tümörlerin koloni stimulan aktivitesi olan maddeler salgıladıkları gösterilmiştir(23)
Sıcak çarpması: Lökosit sayısı 30 000/uL’ye dek yükselebilir.
Aspleni: Splenektomi, otoinfarkt veya konjenital yokluğunda orta derecede nötrofili izlenir.
TAMAMI İÇİN TIKLAYINIZ
