#00286# HAYVAN VE İNSAN ISIRIKLARI: PROFLAKSİ VE TEDAVİ YAKLAŞIMI

HAYVAN VE İNSAN ISIRIKLARI: PROFLAKSİ VE TEDAVİ YAKLAŞIMI isimli derlemeden hazırlanmıştır.

DERLEMENİN Tamamı için TIKLAYINIZ

GİRİŞ

• İnsan ve hayvan ısırıklarına bağlı yaralanmalar; delici yaralanmalar, laserasyon, ezilme ve kopma (doku kaybı) tarzındaki yaralanmalar olup sonucunda enfeksiyon, şekil bozukluğu, zoonotik hastalık gelişimi ve ölümle sonuçlanabilen ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir (1,2).
• Yılan, akrep ve deniz canlılarına bağlı yaralanmalar daha çok zehirlenme ile seyretmekte olup, bu makalenin kapsamı dışında tutulmuştur.
• Hayvan ısırıkları; günümüzde çok sık karşılaşılan bir durum haline gelmiştir. Amerika Birleşik Devletlerinde yaklaşık 50 milyon evcil hayvan bulunduğu ve yıllık olarak iki ile beş milyon hayvan ısırığı ile karşılaşıldığı bildirilmektedir.
• Bunların 300.000’i acil servislere müracaat etmekte, 10.000’i hastaneye yatırılmakta ve 20’si de hayatını kaybetmektedir (3).
• İngiltere’de yıllık olarak köpek ısırması nedeni ile acil servislere müracaat eden kişi sayısı 250.000’dir (4)
• Aynı şekilde Fransa’da köpek ısırığına bağlı yaralanma insidansı 100.000’de 37,5 olarak bildirilmiştir (5).
• Yaralanmaların büyük kısmı hafif yaralanmalardır (3-5).
• Yapılan çalışmalarda tüm ısırıkların; % 85-90’nın köpek, % 5-10’nun kedi, % 2-3’nün insan ve % 2-3’nün de kemirgen kaynaklı olduğu görülmektedir (6,7).
• Köpek ve kedi ısırıklarının çoğu ya insanların sahip oldukları kendi hayvanlarına veya çevresindeki tanıdık hayvanlara bağlı olarak meydana gelmektedir.
• Bazı köpek cinsleri (Bull terrier, Cocker, Collie, Doberman, Pitbull, Rotweiller, German shepherd ve Sibirya kurdu gibi), diğerlerine göre (Boxer, Dalmaçyalı, English setter, Labrador, Golden retriever) daha saldırgan olma eğilimindedirler (8).
• Batı toplumlarında olduğu gibi ülkemizde de giderek daha fazla sayıda aile köpek ve kedi sahibi olmaktadır.Az da olsa, evlerde kemirgen beslenebilmektedir (tavşan, kaplumbağa, hamster gibi). Ankara’da 2005-2009 yılları arasında meydana gelen ve bildirimi yapılan toplam 25.480 hayvan ısırığının % 79,1’inde köpekler, % 19,9’unda kediler sorumlu bulunmuştur (9).
• Özsoy ve ark.nın yapmış olduğu başka bir çalışmada ise ısırık nedeniyle Kuduz Aşı İstasyonuna başvuran 1530 yaralanmanın % 68’nin köpek, % 25’nin kedi ve % 6’sının da fare kaynaklı olduğu ve bu olguların büyük kısmının (% 67) erkek olduğu bildirilmiştir (10).
• Yaralanma bölgesi; yaş, cinsiyet ve ısıran hayvanın türüne göre değişmektedir. Köpek ısırıklarına bağlı yaralanmalar daha çok ekstremitelerde ve 20 yaşından büyük erkeklerde görülür.
• Ancak çocuklarda (özellikle 5-9 yaş) baş ve yüz bölgesi en sık yaralanan bölgedir (7,11).
• Kedi ısırıklarına bağlı yaralanmaların % 66’sı üst ekstremitede ve tipik olarak ellerde görülür (Şekil 1) (6).
• 
• İnsan kaynaklı ısırıklar daha çok 20-30 yaş arasındaki erkeklerde ve özellikle el parmakları, kol ve baş-boyun bölgesinde görülür (12).
• Kemirgen kaynaklı ısırıkların çoğu fare kaynaklıdır. Isırıkların çoğu beş yaşın altındaki çocuklarda geceleri, yüz veya ellerde meydana gelir. Bu tür yaralanmalar kötü şartlar altında yaşayanlarda daha sıktır (6,7,13).
• Delici ve ezilme tarzında tendon, eklem, kemik ve vasküler dokuya penetre olan yaralanmalar ile el, yüz, ayak ve genital bölge yaralanmalarında enfeksiyon gelişimi riski yüksektir.
• Ayrıca prostetik eklem ve kalp kapakçığı varlığı, sağlık kuruluşuna geç müracaat (>8 saat), diabetes mellitus, aspleni, lenf ödem, sistemik lupus eritematozus, böbrek yetmezliği ve immün sistem bozukluğu yaralanma sonrası enfeksiyon gelişimi açısından belirlenmiş diğer risk faktörleridir (8,14).
• Isırık kaynaklı yaralanmaların bir kısmında enfeksiyon gelişmektedir. Enfeksiyon gelişim riski, ısıran insan veya hayvanın ağız florasındaki patojenlere bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Gelişen yara enfeksiyonlarının çoğu polimikrobiktir. Pasteurella (P. multocida, P. canis) türleri, streptokoklar, stafilokoklar, Moraxella, Corynebacterium ve Neisseria spp. en sık izole edilen patojenlerdir.Bergeyella zoohelcum, Capnocytophaga türleri daha az ancak derin dokulara yayılma eğiliminde olan diğer aerobik patojenlerdir (Tablo 1).

• Enfeksiyon; ısıran insan veya hayvanın ağız florasındaki patojenlere bağlı olarak gelişebileceği gibi, ısırılan kişilerin cilt florasındaki patojenlerden de kaynaklanabilir (14,15).
• Kedi ve köpek ısırığı sonucu gelişen yara enfeksiyonlarının % 50’sinden fazlasında aerobik ve anaerobik patojenler izole edilmektedir (16).
• Köpek ısırıklarına bağlı yaralanmalar daha çok ezilme tarzındadır. Bu yaraların % 4-25’inde enfeksiyon gelişir.
• Ortalama enfeksiyon gelişim süresi 24 saattir.
• Dişlerin sivri ve ince olması nedeniyle kediler, delici tarzda yaralanmalara neden olurlar. Bu tür yaralanmaların % 30-50’sinde, yaralanmadan ortalama 12 saat sonra enfeksiyon gelişmektedir (16).
• İnsan ısırığına bağlı yaralanmalar nisbi olarak az görülmesine rağmen, enfeksiyon gelişimi açısından en büyük riske (% 10-50) sahip yaralanmalardır. Bu enfeksiyonların çoğu Staphyloccus aureus kaynaklıdır (2).
• Kemirgen ısırıklarının ise % 10’ununda enfeksiyon gelişmektedir. Fare ısırık ateşi (Rat Bite Fever = RBF), bu enfeksiyonların en ciddi seyirlisidir (14). RBF, fare ısırığı sonrasında Actinobacillus muris (eskiden Streptobacillus moniliformis olarak adlandırılan) veya Spirillum minus’a bağlı gelişen, sepsis ile seyreden ve % 13 fatal seyreden bir hastalıktır.
• Hastalık daha önceleri laboratuar çalışanları ve fakirler arasında görülürken; evlerde kemirgen beslemenin popülarite kazanmaya başlamasıyla beraber olguların yarıdan fazlasını çocuklar oluşturmuştur. Bunun dışında evcil hayvan satışı yapılan dükkanlarda çalışanlar da risk altındadır (17). Kuduz, ısırık aracılığıyla bulaşan fatal seyirli bir hastalıktır (18).
• İnsan ısırıkları Hepatit B, Hepatit C, tüberküloz, Herpes simplex, primer sifiliz ve tetanoz açısından bulaş riski taşımaktadır (19).
• İnsan ısırığı sonucu HIV bulaşı riski düşükte olsa da mevcuttur(20-22).

YARALANMALARA YAKLAŞIM

• Kurbanların çoğu; yaralanmanın neden olabileceği kozmetik sekel endişesi, yara enfeksiyonu veya kuduz proflaksisi nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvurmaktadır.
• Hastalar; müracaat sırasında durumları stabil ise ısıran hayvan cinsi, yaralanma zamanı, altta yatan hastalık öyküsü ve biliyorsa hayvanın aşılanma durumunu, hayvanın provoke edilip edilmediği bilgilerini içerecek tarzda detaylı olarak sorgulanmalıdır.
• Hastanın tetanoz aşı durumu, halen kullandığı ilaçlar ve allerji hikayesi kaydedilmelidir.

• Fizik muayene sırasında, yaranın boyutu ve tipi (laserasyon, delici, ezilme, kopma vb.) ve çevre dokuların durumu, nörolojik, motor ve vasküler fonksiyonlar kayıt edilmelidir.
• Düzensiz yaralanmaların kayıt altına alınabilmesi amacıyla diyagramlar veya fotoğraf çekimi faydalı olabilir (8).
• Enfeksiyon gelişmeyen yaralarda rutin olarak kültür alınması önerilmemektedir.
• Yaranın başlangıçta bol temiz su ve sabunla yıkanarak temizlenmesi enfeksiyon riskini bariz bir şekilde düşürür.
• Alkol gibi irritan maddelerin kullanımından, doku hasarını artırarak enfeksiyon gelişimini kolaylaştıracağından kaçınılmalıdır.
• Nekrotik ve ölü dokular ile yabancı cisimler yaradan uzaklaştırılmalıdır.
• Köpekler güçlü çene yapıları nedeniyle ısırma esnasında kemik kırıklarına neden olabilirler.
• Eğer eklem ve el bölgesini içeren yaralanmalar mevcut ise düz radyografilerin alınması kırıkların gösterilmesi veya dokudaki yabancı cisim varlığının gösterilmesi açısından faydalı olacaktır (23).
• Yaranın sütüre edilmesi konusu tartışmalıdır. Enfekte olmuş ve yaralanma üzerinden 24 saat geçen yaralar açık bırakılmalıdır.
• Bazı bilim adamları bariz bir enfeksiyon riski yoksa ve yaralanma üzerinden sekiz saatten az süre geçmişse, yaranın yıkanarak temizlenmesi ve debritman uygulanmasından sonra yaranın kapatılmasını önermektedirler.
• El gibi yüksek enfeksiyon riskine sahip bölgelerde  meydana gelen yaralanmalar açık bırakılabilir.
• Yüz bölgesi gibi kozmetik sorunlara neden olabilecek yaralanmalar, plastik cerrahlar tarafından primer olarak kapatılmalıdır (24).
• Eğer geniş doku kaybı, kemik fraktürü, ciddi yüz ve baş yaralanmaları varsa cerrahi ve ortopedi konsültasyonu gerekebilir.
• Hayvan ısırıkları sonrasında genel olarak psikolojik sorunlar göz ardı edilmektedir.
• Yapılan bir çalışmada, köpek saldırısına uğramış çocukların yarısında post travmatik stres bozukluğu geliştiği bildirilmektedir (25).Isırılma sonucunda çocuklarda agresyon, dil gelişim bozukluğu ve öğrenme güçlüğü görülebilmektedir. Bu nedenle, saldırıya uğramış çocuklarda psikiyatrik değerlendirme yapılması akılcı olacaktır (23).

PROFİLAKSİ

• Proflaktik antibiyotik uygulamasının insan kaynaklı ısırıklarda yara enfeksiyonunun azaltılmasında etkili bulunmasına rağmen, kedi veya köpek ısırıklarından kaynaklanan yara enfeksiyonunu engellediğine dair kanıt yoktur (26).
• Ancak enfeksiyon gelişimi açısından risk taşıyan (el yaralanmaları, prostetik eklem bölgesindeki yaralanmalar, diabetes mellitus, aspleni, böbrek yetmezliği, uzun süreli kortikosteroid kullanımı, immün yetmezlik vb.) hastalara antibiyotik proflaksisi verilmelidir.
• Penisilin alerjisi yoksa beta-laktam antibiyotiklerin (penisilin, sefalosporin) kullanılması yeterlidir.
• Penisilin alerjisi olanlara trimetoprim-sulfametoksazol, kinolon (siprofloksasin, moksifloksasilin), klindamisin ve tetrasiklin verilmesi uygun yaklaşım olacaktır.
• Genel olarak; 5-7 gün süre ile proflaktik antibiyotik tedavisi verilmesi yeterlidir(20,27).

Tetanoz proflaksisi, hayvan ve hatta insan ısırığı kaynaklı yaralanmaların bakımında göz ardı edilmemelidir.

Hastanın aşılanma durumuna göre tetanoz toksoidi uygulanmalıdır. Rutin yara bakımında tetanoz proflaksi önerileri Tablo 2’de belirtilmiştir (28).

• Vahşi veya provoke edilmeyen hayvan tarafından ısırılanlar, kuduz hastalığı açısından risk altındadırlar.
• Hayvan sahibi tarafından aşı uygulandığını gösterir kanıtlar mevcut ise, hayvan evde gözetim altına alınmalıdır. Ancak hayvanın aşı durumu bilinmiyorsa, resmi makamlarca gözetim altına alınmalıdır.
• Eğer hayvan 10 gün boyunca karantinaya alınamayacaksa, kurbana 48 saat içerisinde kuduz proflaksisi başlanmalı ve hayvanın kuduz olmadığı anlaşıldığında aşılamaya son verilmelidir.
• Kuduz proflaksisi, aktif (aşı) ve pasif (immünglobulin) bağışıklamadan oluşmaktadır.

Proflaksi şeması; yetişkin, çocuk ve gebeler için aynıdır.

Sağlık Bakanlığı; bağışıklık eksikliği olan veya immünsupresif ilaç kullananlarda, 50 yaşın üstünde olan ve obez hastalarda aşı yanıtının güvenli olamayabileceği ve bu gruba 90. günde 6. doz aşı uygulanması gerektiğini bildirmektedir (29).

Kuduz immünglobulin (RIG); yarılanma ömrü 21 gün olup uygulandığında hızlı bir koruma sağlamaktadır.

Daha önce aşı olmuş kişilere RIG verilmemelidir (8,30).

Temas sonrasında immünglobulin bulunamamışsa aşıya başlanır, yedi gün içinde temin edilirse RIG yapılmalıdır.

RIG bulunamayan durumlarda Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün önerdiği Zagrep şeması (kısaltılmış 2.1.1 şeması: 0. gün iki doz, 7. ve 21. günlerde birer doz olmak üzere toplam 4 doz) alternatif olarak uygulanabilir (29).

Kuduz için proflaksi şeması Tablo 3’de verilmiştir (29,30).

• Aşı Danışma Kurulu (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP); daha önce aşılanmamış kişilerin temas sonrası prolaksisinde beş doz aşı yerine dört doz (0, 3, 7 ve 14. günde 1 mL HDCV veya PCEC) uygulanmasının yeterli olacağını bildirmektedir.
• Ancak immünkompromize kişilerde aşı şemasının beş doza tamamlanması önerilmektedir.
• Yapılan çalışmalarda dört doz aşıdan sonra yeterli antikor düzeyi oluştuğu bildirilmektedir (30).

• HIV (Human Immun Deficiency Virus)’in tükürük yoluyla bulaşma ihtimalinin çok düşük olması nedeni ile insan ısırıklarında rutin proflaksi önerilmemektedir(21,22).

• HBsAg pozitif biri tarafından ısırılan ve anti- HBs durumu negatif olanlara Hepatit B aşısı ve immünglobulin ile proflaksi sağlanmalıdır.
• İnsan ısırıkları ile karşılaşılması muhtemel yerlerde çalışanlara ise işe başlamadan önce HBV aşısı yapılarak korunma sağlanmalıdır (31).

TEDAVİ

• Isırılmaya bağlı yaralanmalarda hafif cilt enfeksiyonundan septik artrtit, osteomiyelit ve kompartman sendromu gibi ciddi seyirli enfeksiyonlara kadar değişik komplikasyonlar görülebilir.
• Gelişen enfeksiyonların büyük kısmı ayaktan tedavi edilebilirken, hastaların % 1-2’si hastanaye yatırılarak tedavi edilmektedir.
• Geniş veya derin doku yaralanmaları, sistemik enfeksiyon bulgularının varlığı, ayaktan uygulanan tedaviye yanıtsızlık ve insan ısırıklarına bağlı el bölgesi yaralanmaları durumunda hastalar yatırılarak izlenmelidir.
• Bunun yanında ayaktan uygulanan tedaviye uyumu iyi olmayanlar ile immün yetmezliği olan hastalar da gözlem altında tedavi edilmelidir (19).
• Hayvan ısırıklarında ampirik antibiyotik tedavisi, Pasteurella, S.aureus, streptokoklar ve anaerobik patojenleri kapsamalıdır.
• İnsan ısırıklarına bağlı gelişen yara enfeksiyonlarında ise Pasteurella yerine Eikenella corodens’i kapsayacak tarzda antibiyotik seçimi yapılmalıdır.
• Penisilin veya ampisilin, Pasteurella spp. ne ve oral floranın diğer üyelerine karşı etkilidir. Bununla birlikte, insan ağız florasında bulunan S.aureus ile anaerobların yarısından fazlası bu antibiyotiklere dirençlidir.

Kontrendikasyon yoksa, ayaktan tedavi edilecek hastalarda hayvan ve  insan ısırığı kaynaklı yara enfeksiyonlarında hemen hemen tüm patojenlere karşı etkili olduğundan, oral amoksisilin/klavulanat kabul görmüş bir tedavi yaklaşımıdır.

• Hastaneye yatırılan hastalarda ısırık kaynaklı yara enfeksiyonu tedavisi için parenteral beta-laktamaz inhibitörü içeren beta laktamların (amoksisilin/klavulanat ± aminoglikozit, tikarsilin/ kalvulanat) kullanılması tercih edilmelidir. Bunun yanında, sefoksitin, sefuroksim, ve seftriakson da kullanılabilir.Ancak bunlardan sadece sefoksitinin anti-anaerobik etkiliğinin olduğu unutulmamalıdır (19,23).
• Penisilin alerjisi olanlarda eritromisin ve azitromisin alternatif seçeneklerdir.
• Ancak, son yıllarda Pasteurella ve Eikenella türlerinin eritromisine direnç gösterdikleri bildirilmektedir. Pasteurella ve Eikenella türlerine azitromisin daha etkili olduğundan uygun hastalarda bu seçenek tercih edilmelidir (31)
• Tetrasiklinler tedavide kullanılabilecek diğer seçenekler olmasına rağmen, çocuk ve gebelerde kullanılmamalıdır.
• Klindamisin, cilt enfeksiyonlarında yaygın olarak kullanılmakla birlikte, Pasteurella spp. ve E.corodens’e karşı zayıf etkinlik göstermektedir.
• Bununla beraber penisiline allerjik yetişkinlerde siprofloksasinle ve çocuklarda da trimetoprimsulfametoksazol ile kombine edilebilir. Tedavi süresi genel olarak 7-14 gündür. Ancak osteomiyelit, artrit, protez enfeksiyonu gibi ciddi komplikasyonlar gelişmişse bu süre çok daha uzamaktadır (19,23,31).

Sonuç olarak; hayvan ve insan ısırıkları önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir.

Bu ısırıklar ciddi enfeksiyon ve komplikasyonlara neden olabilmektedir. Ayrıntılı değerlendirme, yaranın zamanında usulüne uygun temizlenmesi ve riskli hastalara uygulanacak proflaktik yaklaşımlarla ciddi seyirli komplikasyonlar önlenebilir.