Son 1 haftada aileden bir bebeğimizde gelişen bu durum,acil hekimliği yapan her hekimin (pediatrist,acil hekimi,aile hekimi) aklında olması gereken bir tanı olduğunu “yaşayarak” öğrendiğimden,üzerinden geçelim istedim.Şuan bebeğimizin gidişatı iyi çok şükür..
VAKA: 10 aylık kız bebek, eğitim araştırmaya başvurmadan 2 gün önce ishal şikayeti başlayan bebeği ,annesi özel bir merkezde pediatri uzmanına götürüyor.Orada yapılan tetkiklerinde “anormal” değerler saptanması üzerine eğitim araştırma hastanesi aciline yönlendiriliyor.Ortamda adenovirüs e bağlı ishal salgınının da bulunduğu durumdan,rutin değerlendirme(genel muayene ,TİT tetkiki yapıldıktan sonra: TİT de dansite : 1030 ,+3 protein +3 hemoglobin +2 lökosit +1keton ) hastaya hidrasyon takıldıktan sonra “ampirik antibiyotik” başlanarak taburcu ediliyor.Ertesi gün ishal-kusma şikayetlerinin “agreve olması” sonrasında tekrar eğitim araştırma çocuk aciline başvuruluyor.Orada alınan kan tetkiklerinde Biyokimya: Üre: 79 kreatinin: 0.74 AST:65 T.bil: 2.72 i.direkt bil: 2.42 CRP: 10.5 Hemogramnda : Hb: 10.7 Plt: 98.000 WBC: 15900 saptanan bebeğimizin hidrasyon devamı sonrasında kontrol tetkikleri (geniş panel olarak)alınıyor. Kre: 0.68 Üre: 73 AST: 62 T.bil: 2.54 i.Bil:2.24 GGK :pozitif LDH: 1041 Hb: 8.7 Plt: 7.3 daha gözünüzde gidişatın canlanması için;ve hastalığın adı üzerinde “Hemolitik= anemi,ast ldh,bilirübin yüksekliği” Üremik:Üre,kreatinin yüksekliği” olan bir durum; 2 günlük seyir;
Hastanın takiplerinde tipik-atipik ayrım yapılarak tedavi düzenlemesi yapılıyor. Öngörülen bazı durumlardan dolayı üst merkeze yönlendiriliyor. O kısmına girmeyeceğim, aileden bir bireyin bu hastalığa yakalanması ile birlikte benim bu durumdan çıkardığım sonuç, hastanın ishali var örneğin, viral düşündünüz semptomatik tedavi ile yönlendirdiniz. Hastalık agreve oldu veya şikayetleri şiddetlendi veya ek şikayet eklendi(veya en başında şiddetli geldi ise = hemogram-biyokimya almaya gayret göstermeniz. Burada hemoliz parametreleri ile hemogramda anemi ve platelet düşüklüğü alert etmeli,gerekirse müşahade sonrası kontrol almakta fayda var.Sadece çocukların hastalığı olmamakla birlikte erişkinlerde de görülüyor.Aklınızda bu hastalığın bir köşelerde durmasında fayda var.Siz ön tanıyı HÜS? diyerek yönlendirirseniz,yönlendirdiğiniz hekim arkadaşa açısından da alert olma o tanıya yönelik düşündürme açısından çok önemli.Hastalığın spontan iyileşme durumu olmakla birlikte, komplikasyonlar (altta detaylı olarak yazacağım) mortal bir duruma dönebilen bir hastalık. Pediatrik yaş grubunun gerçek acillerinden,olmaz-nadir hastalık demeyin.
Ayrıca bu süreçte Kartal Pediatri den dostlarım Uzm.Dr.Dündar Yaykıran,Uzm.Dr.Fatih Demir,Asistan doktor Gökşen Demir, Asistan Dr.Mehmet Alay ve uzman yandal hocalarıma,ayrıca ÇAPA pediatrik nefroloji hocalarına-asistan arkadaşlarıma da ayrıca teşekkür ederim.
Hemolitik Üremik Sendrom (3 KOMPONENTİ VAR)
1-MİKROANJİOPATİK HEMOLİTİK ANEMİ
2-TROMBOSİTOPENİ
3-AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ
- İlk kez 1955 yılında Gasser tarafından bir çocukta tanımlanmış
- İlk yıllarda prognoz çok kötü
- Diyaliz ve etkin tedavi imkanlarının artmasıyla mortalite % 5’in altına çekilebilmiştir.
- HÜS, infant ve küçük çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin en sık sebebidir.
SINIFLAMA:
DİYAREYE GÖRE
- D + HÜS
- D – HÜS
ETİYOLOJİYE GÖRE
- Shiga-toksin ilişkili HÜS
- Shiga-toksin ilişkisiz HÜS
KLİNİĞİNE GÖRE
- Hafif
- Ağır
BÖBREK PATOLOJİSİNE GÖRE
- Glomerüler tutulum
- Arteriolar tutulum
- Kortikal nekroz
- En sık rastlanılan tip Shiga-toksin ilişkili HÜS
- D + HÜS de denir
- Diyare kanlı olmayabilir
- Diyare olmayabilir de
- Shiga-toksin üreten E.Coli 0103:H2’ ye bağlı üriner enfeksiyon sonrası da oluşabilir.
- Son yıllarda sınıflama konusunda farklılıklar ortadan kaldırılmak istenmiş;
- Shiga-toksin ilişkili HÜS ve
- İdiyopatik HÜS olarak değerlendirmeler yapılması önerilmiş
SHİGA TOKSİN İLİŞKİLİ HÜS
EPİDEMİYOLOJİ
- En sık rastlanan tip
- Primer olarak < 3 yaş infant ve çocukları etkiler
YD döneminde, büyük çocuklarda ve erişkinlerde dahi görülebilir.
- Etkilediği yaş grubu ülkeler arasında farklılık gösterir.
- Dünyanın her yerinde görülebilir
- Beyaz ırkta daha fazla görülür
- Kız ve erkeklerde eşit oranda görülür.
- Aynı çalışmada
- K:E……: 1 / 1 bulunmuş.
- HÜS tanısı diyare başladıktan 0-44 gün sonra konmuş ( ortalama 7 gün)
- % 91 prodromal diyare var
- Hastaların % 76’sına serolojik olarak bakılmış
- –0157:H7………….: % 51–0157 + 0103……: % 4–0103………………..: % 2–Diğer………………..: % 3–Negatif…………….: % 40
- Hastalığın prevalansı mevsimsel bir varyasyon izleyerek yazın ve sonbaharda pikler yapmakta ABD, Güney Afrika ve Japonya’dan bir çok epidemiler bildirilmiş.
- Çocukluk çağında % 90 diyarenin bulunduğu bir prodromal dönemi izler
- İlaçlar
- Gebelik
- Maligniteler
- Sistemik bozukluklar
- EHEC enfeksiyonu olguların % 75’inde tespit edilebilir;
- Dışkı kültürü
- Fekal sitotoksin
- Bakteri lipopolisakkarit antikoru
- Toksin antikoru
Serum lipopolisakkarit antikorlarının negatif olduğu durumlarda PMNL’lere bağlı verositotoksin EHEC’in direkt göstergesidir.
BULAŞMA
- Az pişmiş kontamine sığır kıyması ile bulaşır ( Hamburger Hastalığı )
- Az miktarda enfekte kıyma çok fazla miktardaki kıymayı enfekte edebilir.
- E.Coli 0157:H7;
- Kontamine göllerden
- Dışkı ile kirlenmiş
–Çiğ süt
–Meyve
–Sebze
- İnsandan insana bulaşma
–Kreş
–Ana-okulu
–Kışla
–Huzurevi gibi bakım ünitelerinde fekal-oral yolla olabilmektedir.
- E.Coli 0157:H7’ nin hastalığa sebep olabilmesi için 50-100 mikroorganizmanın alınması yeterlidir.
- 1-8 gün inkübasyon dönemi
- Küçük çocuklar ishal başladıktan sonra 3 hafta boyunca bakteriyi salgılayabilirler.
- Asemptomatik ve uzun süreli taşıyıcılık nadir.
ETİYOLOJİ:
- Postdiyareyel HÜS’ün patogenezinde çok fazla sayıda mikroorganizmanın rol oynadığı düşünülmektedir.
- En dikkat çekici mikroorganizmalar; EHEC ( E.Coli 0157:H7) ve Shigella dysanteria Tip-1 dir.
- EHEC Shiga Like Toksin (SLT) veya verotoksin denen bir toksin salgılayarak bu patolojiye sebep olur.
- SLT hemen hemen shiga toksin yapısınıda olduğu için bu ismi almıştır.
- Bu toksin Afrika Yeşil maymunun böbrek hücrelerinden elde edilen verokültüre karşı aşırı sitotoksik oluşundan dolayı da verotoksin olarak adlandırılmaktadır
Enfeksiyonlar
- E.Coli 0157:H7
- Shigella dysanteriae Tip-1
- Streptococcus Pnömoniae
- Salmonella Typhi
- Aeromonas
- HIV
- Campylobakter Jejuni
- Psödomonas
- M.Tuberculosis
- Yersinia psödotuberculosisi
- Bacteroides
- CMV
- İnfluenza
- EBV
- Rotavirüs
- Togavirüs
- Echovirüs
Herediter
- Sporadik
- OR
- OD
- Doğumsal kobalamin metabolizması bozukluğu
İlaç ve diğer tedaviler
- Siklosporin A
- Takrolimus
- Mitomisin C
- Cisplatin
- Daunorubicin
- Sitozin arabinozid
- OKT3
- Tiklopidin
- 5-Florourasil
- Deoksikoformisin
- Neokarsinostatin
- Penisilin
- Penisilamin
- Metronidazol
- Oral kontraseptifler
- Kokain
- Kinin
- Radyasyon
- ALG
- INF
Nadir sebepler
- Kİ transplantasyonu
- Solid organ transplantasyonu
- Maligniteler
- Gebelik
- SLE
- Sistemik scleroz
- Sjögren
- PAN
- Nail-Patella sendromu
- Poststrptokoksik GN
- MPGN
- CO zehirlenmesi
- Arsenik
- İodin
- Arı sokması
İdiyopatik
- Kompleman eksikliği ile birlikte olan
- Kompleman eksikliği olmayan
- Rekürren
- Rekürren olmayan
Patogenez: Slayttan gözatınız
Klinik:
- Prodromal devre
- Gastrointestinal
- Renal
- Hematolojik
- Nörolojik
1-Prodromal devre:
- Sulu diyarenin aniden kanlı hale dönüşmesi
- Ciddi karın ağrısı
- Artmış batın hassasiyeti
- Kusma
- Letarji
- İrritabilite
- Solukluk
- Hafif ateş
- İkter
- Peteşi
- Konvülziyon % 10
- USG’de barsak duvar ödemi ve asit
- Kolit, HÜS tanısı konmadan yaklaşık 1-14 gün öncesinde ortaya çıkar
Gastrointestinal
- Nereye kadar prodromal, nereden sonra sendromun bir parçası ayırımı zor
- Tutulum esas olarak kolondadır
- Anal sifinkter geniş
- Rektal prolapsus ( % 10 )
- Toksik megakolon
- Barsak duvarı nekrozu ( % 2)
- İnce barsak tutulumu ( % 4 )
- Kolelithiazis
- Hemolizden dolayı
- Kalsiyum-bilirubinat taşları
- Aylar sonra görülür
- Spontan gerileyebilir
- Hepatomegali
- Transaminazlar yüksek ( fokal hepatik hipoksi )
- % 40
- Kolonoskopide ülseratif kolitten ayırt edilemeyen değişiklikler
- Ülseratif koliti düşündüren kanlı kolit durumunda sigmoidoskopi önerilmekte
- –Mukoza frajilitesi–Peteşi–Ülserasyon–Psödomembran–Ödem
–Barsak duvar kalınlığı
Nodülarite
- Pankreas tutulumu–% 20–Glukoz intoleransı–IDDM–Serum amilaz-lipaz yüksekliği
- Hastalık geçtikten sonra pankreas fonksiyonları geri dönebilir
- Geç komplikasyon olarak pankreatik endokrin ve ekzokrin yetersizlik ortaya çıkabilir.
- Hipoalbüminemi renal kayıptan çok gastrointestinal kayıpların bir sonucudur.
Renal:
- Akut nefropati
- Mikroskopik hematüri
- Bazan makroskopik hematüri
- Orta derece de proteinüri
- Yaygın kortikal nekroz
- İrreversibl anürik böbrek yetersizliği ( %13 )
- Oligoanüri hastaların yarısında görülür ve hafatalarca sürebilir.
- Nadiren poliüri ile de seyredebilir,
- Renal tutuluma ve hipervolemiye bağlı olarak HT görülebilir.
Yükselen değerler:
- Üre
- Kreatinin
- Ürik asit
- K +
- PO4
- H +
- Kolesterol
- TG
- Fosfolipid
Azalan değerler:
- Na +
- Ca ++
- HC03
- Albümin
Hematolojik:
- En önemli bulgusu hemolizdir.
- Hemoliizin ağırlık derecesiyle böbrek yetmezliğinin derecesi arasında çoğu defa korelasyon bulunmaz.
- Hemoliz atakları haftalarca tekrarlayabilir.
- Lökositoz bir hafta kadar sürebilir.
- Diyareyik hastada lökositoz kötü prognoz göstergesi
- Lökositozu olan hastalarda, nöroljik tutulum, diyaliz endikasyonu ve sekel oranı daha fazla bulunmuş.
- Trombositopeni iki haftaya kadar uzayabilir.
- İnkomplet vakalarda trombosit sayısı 70.000-100.000 arasında olabilir.
- Hem trombositlerin yaşam süreleri kısalmış hem de fonksiyonları bozulmuştur.
Nörolojik:
- Nörolojik komplikasyonlar genellikle erken dönemde görülür.
- 3 yaşında bir kız hastada hastalığın 17. gününde her şey normal iken; konvülziyon, hemiparezi ve geçici körlük gelişmiş
–BT-MRI:
- Beyin sapı, posterior pariyetal cortex ve occipital cortexte infart ve ödem saptanmış
- 7 gün içinde düzelmiş
- Kontrol MRI: minimal gliozis
- Posterior reversibl ensefalopati sendromu
- ( Radyolojik tutuluma Göre)
- Fokal veya generalize konvülziyonlar
- Stupor
- Koma
- Deserebre postür
- Dekortike postür
- Distonik postür
- Kortikal körlük
- Beyin sapı tutulumu
- Occipital ve temporal tutulum ön plandadır.
- Nörolojik tutulum kötü prognoz göstergesidir.
- Hiponatremi, hipokalsemi veya ani yükselen HT nörolojik bulguları daha da kötüleştirir.
- Erken tanının konması ve etkin destek tedavisi ile geçmişe göre konvülziyon görülme oranı belirgin olarak azalmıştır.
- Nörolojik bulguların çoğu metabolik bozukluklardan kaynaklanır.
- Mikrovazküler trombüsler ve iskemi sonucunda da görülebilirler.
- Hastaların % 3-5’inde felç veya beyin ödemi vardır.
- Nörolojik bulgular uzun sürerse ciddi nörolojik sekel kalabilir.
1-) Metabolik bozukluklar
- Üremi
- Hiponatremi
- Hipokalsemi
2-) Toksinler
- Endotel hasarı
3-) Multifokal trombotik patoloji
**Santral Sinir Sistemi tutulumu HÜS’te en sık ölüm sebebidir.
Diğer sistemler
- < % 1 olguda
- Kalp
–Miyokardit
–Kalp yetmezliği
- AC
–Pulmoner ödem
–ARDS
–Alveoler hemoraji
- Kas
- Deri
- Parotis
Retina
- Kardiyovasküler sistem rahatsızlıkları daha çok volüm yüküne bağlıdır.
Laboratuar:
- E.Coli 0157:H7 sorbitolü fermente edemez, bu amaçla kullanılan aglütinasyon testleri tarama testi olarak kullanılabilir.
- Dışkıda serbest SLT varlığı
- DNA probu ile toksin genleri
- PCR ile toksinler
**
- Hemoglobin düşük
- Hematokrit düşük
- Lökosit artışı
- CRP pozitifliği
- ESR yüksekliği
- Retikülosit artmış
- PY da şistositler
- LDH artışı
- İdirekt bilirubin artışı
- AST artmış
- K + artmış
- Haptoglobulin azalmış
- DC, İC negatif
Hemoliz;
- Kısmen nötrofillerden açığa çıkan serbest oksijen radikallerinin etkisiyle eritrosit hücre duvarında lipid peroksidasyonu olur ve eritrositler daha rijit hal alır
- Fibrin tıkaçlı mikro damarlaradan geçerken yıkılma ve fargmantasyon
- Lökositler tarafından salgılanan sitokinler de hemolize neden olabilir.
- PT…………………………………: normal
- aPTT…………………………….: normal
- D-dimer……………………….: normal
- Fibrin yıkım ürünleri……: artmış
Trombositopeni;
- % 95 olguda saptanır
- < 50.000
- 70.000-100.000 arasında klinik uyumlu ise inkomplet HÜS tanısı konur
- Damarlarda kullanım, KC ve dalakta yıkım nedeniyle trombositopeni gelişir.
Oligürik böbrek yetmezliği geliştiğinde;
-
- Hiperpotasemi
–Azalmış GFR
–Hemoliz
–Asidoz nedeniyle
- Metabolik asidoz
- Hiperfosfatemi
- Hipokalsemi
- Dilüsyonel hiponatremi
Tam İdrar Tahlili;
- Hemoglabin
- Hemosiderin
- Albümin
- Eritrosit
- Lökosit
- Silendir
- KC enzimleri yüksek
- Hipoalbüminemi
- TG yüksek
- Ürik asit seviyesi çok yüksek
- Amilaz ve lipaz yaklaşık % 20 olguda yüksek olabilir.
Hiperglisemi;
- % 4-15 olguda
- D+HÜS
- Kız
- Lökositozu olan
- Anürik
- MSS komplikasyonları gelişen
- Diyaliz gerektiren hastalar
- Mortalite yüksek
EKG;
–Hafif hiperpotasemi
- T sivrileşmesi
–Orta hiperpotasemi
- P-R uzar
- T sivriliği artar
- P kaybolur
–Ağır hiperpotasemi
- QRS genişler
- ST kaybolur
- VF
- Kardiyak arrest
Tanı:
- Süt çocuğu ve küçük çocukta
- Kanlı ishal periyodunun ardından
–1-Hemolitik anemi
–2-Trombositopeni triad
–3-Akut böbrek yetmezliği
Ayırıcı Tanı:
- DİC
- TTP
- Sepsis
- Septik şok
- Menenjite bağlı şok
- ATN
Tedavi:
- Destek tedavisi
- Spesifik tedavi
Destek tedavisi:
- D+HÜS’ün;
–Fizyopatolojisi
–Kliniği
–Prognozu ne olursa olsun destek tedavisi değişmez.
- Yoğun destek tedavisiyle % 40 olan mortalite % 10’un altına düşürülmüştür.
- Sıvı ve elektrolit tedavisi çok önemlidir.
- Rehidratasyonda sıvı replasmanı yapmak gerekir
- Oligürik böbrek yetersizliğinde artmış hidrasyon zarar verir
- Barsaklardan kaybedilen potasyumdan dolayı bazan hipopotasemi görülebilir
- Potasyum vermek için en alt sınıra kadar beklenmeli
- Hiperpotasemi çok hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir.
- Hastalar hızlı bir şekilde katabolik sürece girdiklerinden ve hipoalbüminemik olduklarından agresif nütrisyonel destek tedavisi gerekir.
- Diyare devam ettiği müddetçe TPN
- Diyare geçtikten sonra enteral beslenme denenebilir.
- Aktif hemolitik süreçte Hb < 6 g / dl olduğunda eritrosit süspansiyonu vermek gerekir.
- Eritrosit yavaş verilmelidir.
- Çok sayıda transfüzyona ihtiyaç duyulabilir.
- Ağır ensefalopati tablosu var ise Htc.: % 33 – 35 arasında tutulmalı
- Trombosit süspansiyonu var olan mikro trombüsleri artırabilir.
- Aktif kanayan ve invaziv ( periton diyaliz kateteri vs. ). girişim gerektiren hastaların haricinde trombosit süspansiyonu verilmemelidir.
- HT genellikle sıvı tedavisine cevap vermekle birlikte antihipertansif tedaviye de ihtiyaç duyulabilir.
- Kalsiyum kanal blokerleri ve hidralazin yeterlidir.
- Çok acil durumlarda nitroprusit gerekebilir.
Diyaliz endikasyonları;
- Ciddi hiperpotasemi
- Pulmoner ödem
- Aşırı volüm yüklenmesi
- BUN > 150
- Üremik şikayet ve bulguların varlığı
- Metabolik asidoz ( tedaviye cevapsız )
- Kolitin spesifik tedavisi yoktur
- Antiperistaltik ilaçlar mikroorganizma ve toksin invazyonunu artırır.
- Hastaların çoğuna antibiyotik verilir
- Antibiyotik toksin açığa çıkmasını artırdığından zararlı dahi olabilir.
KAYNAK: TIKLAYINIZ
