Güncel Başlıklar
Ana Sayfa / Acil Servis / #00175# Acile “Karın Ağrısı” Şikayeti İle Gelen Hasta-Yaklaşım-1

#00175# Acile “Karın Ağrısı” Şikayeti İle Gelen Hasta-Yaklaşım-1

Günaydın arkadaşlar yeni mezun olarak acilde çalıştığım günler aklıma geldi bu sabah,teorik bilgi yükü ile dolu yeni tusdan çıkmış.Şıkları olsa hemen dolduracak enerji var gelen hastalar için:) Ama hasta şıkla gelmiyor.Şikayetten tanıya gitmenin (teorik bilgi ile HIZLI yemek yapman lazım,acildesin yavaş yavaş da olmaz) hepimiz bu yollardan geçtiğimiz için hastaya yaklaşım ile ilgili (kendi yemeğimin tarifini) vereceğim.Sizlerde kendi yaklaşımlarınızdan örnekler verin lütfen,veya şöyle demişsin ama “yanlış” doğrusu böyle olmalı şeklinde herzaman “yapıcı” eleştiriye açığım.Tıp eğitiminde “imaging” kısmını katabilen hoca sayımız azdı malesef,yani gözünde canlandırma aslında çok önemli kanımca,sadece teorik bilgi ile değil olgu temelli yaklaşımlar daha kalıcı ve bilgilendirici oluyor diye gözlemliyorum.Nedeni de “kafada canlandırma” yapmak ve sistematik gitmek,genellikle acil yoğunluğundan muayeneyi hızlıca yapıp tetkik kısmına yönlendirirsiniz ilk zamanlar.Hani adını koyamadım bir ihtimal ” tetkikte bold karakterde ” hemen elime tanısı veya ekartasyon tanısı düşsün ister insan.En kötüsü bir semptomu olupta,tetkikler geldiğinde “herhangi bir spesifik” tanıya götürmeyen tetkik sonucu geldiğindedir.Neyse lafı uzatmayalım olgumuza başlayalım.Genç,orta yaş,ileri yaş kadın ve erkek olarak hastalar kapıdan gelsinler..

Olgu 1-  18 yaş kadın hasta,karın ağrısı şikayeti ile geldi(hadi triyaj kağıdımızda olsun,TA:100/60mmHg, Nabız: 115/dk,ateş: 37.0 C  )

“Ben hasta içeri girmeden ismini öğrenirdim arkadaşlar,sıradaki hasta dediğimizde ; hemşireniz var ise veya siz monitörden ismini öğrendi iseniz isimle hitap etme 1-0 yaklaşımda hasta-hekim açısından çok önemlidir,hastaya sormadan ismini öğrenmeniz bile “İLGİLİ HEKİM “imajı açısından önemlidir.Kendinizi hasta yerine koyunuz..

B:Ben H: hasta

B: Geçmiş olsun “Ayşe hanım” ne şikayetimiz var?

H: Karnım ağrıyor.

B: “Anamnez önemli ” hastanın durumuna göre hemen sedyeye alarak”uzanabilir” muayeneye başlamadan sormaya devam.(Kendinizden düşünün ağrıdan kıvranıyorsunuz,koltukta oturtulup sorular gelmesi uygun olmayabilir)

İlk soru; Ne zaman başladı?(akut-kronik ? ayrım önemli )”yine parantez 🙂 (bu hasta genç hasta ancak ilk sorumun bu olmasını genellikle seçerim,hasta “akut” tarifleyen orta-ileri yaş hasta ise anamnezden önce EKG alırım, (bazen görünüm itibarı ile soğuk soğuk terleme vs tarzı şüphe var ise EKg çekilirken anamnez alma ve hızlı muayene durumuda olabilir)sonrasında en azından EKG ile ilgili sıkıntı yok ise (sonrasında klinik benziyor ise ASA vs verilebilir o ayrı ,EKG negatif demek kardiyak sıkıntı yok demek değildir tabi,ancak trop vs en az 30 dk çıkacağından size müdahale açısından ve hastanın zaman kaybetmemesi açısından kendi açımdan önemli,hasta genç hasta koroner sendrom olamaz mı? olma ihtimali herzaman var ancak orta-ileriye göre karın ağrısı şikayeti ile gelme ihtimali daha az ,parantezi kapatalım)

H: Sabah başladı,birden şiddetli ağrımaya başladı hiçbirşeyim yoktu.

B:Bilinen bir hastalığın var mı? ilaç kullanıyor musun?(medeczane kontrol etmeli mümkünse) Önceden de benzer ağrın oldu mu?Nasıl bir ağrı?Bölge olarak neresi?(yazı uzamasın fazla diye biraz toplu sorayım)

H: “”Kasık” kısmını işaret ederek” burası,önceden hiç olmamıştı,sürekli bir ağrı şeklinde(yani künt? ağrı tarifliyor)

B: Ek şikayetin var mı? (bu soru açılabilir bölge olarak içeren organları kafadan geçirelim arkadaşlar,ben şöyle yaparım elimin altında(hastanın hassas olduğu bölgesinde ) hangi organlar var??Burada yine bir parantez açalım.Topografik anatomi açısından  hatırlayalım…Şimdilik 4 e bölünmüş şekli ile konuşalım;

Batını topografik olarak 4 e böldüğümüzde sağ-sol alt ve üst olarak düşünün.Umblikus bizim sınırımız.

Hastanın sağ ve sol alt kadran ağrısı mevcut olsun.Özetlersek: sabah başlamış(akut olarak) sağ ve sol üst kadranı içerecek şekilde,kolik tarzda bir ağrısı var.Bölge olarak düşündüğümüzde hangi organlar var?

Burada sağ tarafı zaten biliyoruz farklı olarak appendis organı var sağ ve sol iki taraflı (anomali yok ise tek böbrek vs) üreterler,hasta kadın ise uterus ve komponentleri ile ovaryumlar,kolon(inen ve çıkan) bulunuyor.

B: Hastaya bundan sonra sorulacak ek soru ” ek şikayetin var mı?”Yukarıdaki organları içerecek şekilde neler olabilir?(hastaya da tüyo vermek lazım )Örn: ishal? (gastroenteritte olduğu gibi apendisitte de olabilir),idrarda yanma (İYE?),adet durumu?(gebelik olabileceği gibi şikayeti adet sancısından da olabilir)öncesinde taş düşürme öyküsü?hastanın aklına gelmeyebilir sormakta fayda var?İlaç kullanımı? herhangi bilinen bir hastalık (fmf?) gibi.

aklımızda birkaç ön tanılar oluşmaya başlamış olur bu aşamada artık muayeneye geçebiliriz:)

Muayene:

Batın muayenesi bildiğiniz üzere oskültasyonla başlar,bağırsak hareketleri?,(genç hasta ancak üfürüm?) ilk baktığımız durumlardan .Palpasyonla periton irritasyonu var mı? batın rahat mı? (yani defans),belli bir nokta palpasyonla daha spesifiye oluyor mu ağrı açısından gibi inceliyoruz.Bu hastada batın alt kadran dahil hassasiyet-defans olsun.Belli bir nokta spesifik değil sağ ve sol her iki kadran.KVAH -/-Bu arada bölge olarak kasık kısmı ama karın ağrılarında ve diğer tüm hastalarda olduğu gibi akciğer muayenesi de yapmalı.Alt lob pnömonileri karın ağrısı ile gelebilir.Ve diğer sistem muayeneleri doğal.Rektal tuşe yapalım mı? (yorum kısmına alalım normalde batın muayenesinin bir komponentidir herzaman,ancak genellikle GİS kanama şüphesinde bakıyoruz pratikte,hasta genç hasta sizler ne yapardınız yazabilirsiniz.. )

Özet geçersek(bunu hastayı danışırken de bu şekli ile danışırsanız çok güzel olur)18 yaş KADIN bilinen bir hastalığı olmayan (ilaç vs yok), sabah AKUT başlayan KÜNT bir karın ağrısı var.Ta: 90-60mmhg(hipotansif) hipotansif,taşıkardik,Muayenede batında yaygına yakın defans ve hassasiyet var.(danıştığınız uzman kafada imaging yaparak sizden farklı olarak ön tanılar düşünmesi ve sizi yönlendirmesi için lazım)

Tetkik istemeden şu tabloya da göz atalım;Karın ağrısının sebepleri

 

Tetkik:Hastada kafamızda belli öntanılar üzerinden tetkikler tanıya yönelik ve ekartasyona yönelik tetkik isteyeceğiz.Bu arada hasta ve “yakınları” da sıkıntıda olduğundan bu hastayı damar yolu ve kan tetkikleri açısından müşahadeye almakta fayda var.Hidrasyon takılmalı.Analjezi yapalım mı?(buraya yorum olarak sizler yazın)Hemogram her tetkiğin başı olmazsa olmaz,biyokimya (geniş olarak bu hastada lazım) istedik,TİT yine lazım,ek olarak yaş gereği Beta Hcg olmazsa olmaz!!

Hastanın tetkikleri çıktı: Beta hcg : 10000 hemogram da hg: 10 civarı,biyokimyada sorun yok,TİT temiz olsun. patolojik olarak.Akıla artık bu kliniğe yol açma olasılığı olan  “dış gebelik rüptürü?” ön tanısı ile kadın doğuma konsülte etmek kalıyor.Uzman arkadaşın ek önerileri ile dışlama veya tanı ile müdahale edilebilir.Dikkat çekmek istediğim 2. nokta 15-49 yaş grubu fertil kadın hastalarda hastanın genel durumu toksik acil tanı -tedavi ihtiyacı durumları harici farkında iseniz grafi-tomografi vs hemen istemedik.Hastanın farklı bir durumundan rahatsızlığı olabilir ve aynı anda GEBE olabilir.Günümüzde malpraktis açısından (ceza çıkmasada ) her olumsuz durumu hekime bağlama yatkınlığı açısından hatırlatmakta fayda var .

 

OLGU-2:  Yazı uzadığından “ilgi olur ise” orta-ileri yaş şekli ile benzer 2.yazıda görüşmek üzere..YORUM KISMINA KATKILARINIZI BEKLİYORUZ

Birkaç ek bilgi:

  • Karın ağrısı gastrointestinal sistem hastalıklarında en sık görülen ve hastanın hekime başvurmasına yol açan başlıca yakınmadır.
  • Tersinden bakıldığında gastrointestinal sistem hastalıklarıda karın ağrısının en sık görülen sebebi olup (%60) bunu ürolojik (%15) ve jinekolojik (%7) nedenler takip etmektedir.
  • Embriyolojik gelişime bağlı olarak gastrointestinal sistemi oluşturan bir çok organ iki taraflı (bilateral) simetrik nöral inervasyona sahip olduğundan bu organlara ait viseral ağrı karnın orta kısımlarında hissedilir
    (midline pain).
  • Ağrının karının bir tarafında hissedilmesi (lateralizasyon) ağrının böbrek, üreter veya over gibi tek taraflı (unilateral) inervasyona sahip organlardan kaynaklandığını düşündürmelidir.
  • Karın içi organlar (abdominal viserler – abdominal viscera) ve mezenter normalde deride ağrı uyandırabilecek kesme, ezme veya yırtma gibi uyarılara duyarsızdır.
  • Karın içi organlardaki nosiseptörleri uyarabilen üç tür uyarı bulunur; 1- Đç organ duvarlarının gerilmesi veya çekilmesi, 2- İnflamasyon (bradikinin, serotonin, lökotrien ve prostoglandinler gibi inflamasyon bölgesinde ortaya çıkan kimyasal mediatörler aracılığı ve ödem nedeniyle), 3- Đskemi (metabolitlerin ve kimyasal mediatörlerin dokuda birikmesi nedeniyle)
  • Viseral periton (seroza), karaciğer parenkimi ve omentum majus ağrıya duyarsızdır. Parietal peritonda kimyasal maddeler ve bakterilerin neden olduğu inflamasyon önemli bir ağrı nedenidir. Dokulardaki iltihap ve ödem ağrı eşiğini düşürür. Karın ağrısına neden olabilen diğer iki önemli sebep de neoplazik oluşumların veya fibrotik dokuların sinir köklerine yaptığı basıdır.

İYİ ÇALIŞMALAR DOSTLAR

Kaynak: TIKLAYINIZ

Hakkında Burak Ölmez

Büyük Türk hakanı Atilla; "Atımın nalındaki bir çivi düşseydi, bu büyük ülke olmazdı!" demiş. "Ama nasıl olur?" demişler. "Bir çivi bir ülkeyi nasıl kurtarır?" Atilla cevap vermiş; "Bir çivi bir nalı, bir nal bir atı, bir at bir komutanı, bir komutan bir orduyu, bir ordu da koca bir ülkeyi kurtarır" (teşbihte hata olmasın) bir "tüyo" bazen bir "hayat"kurtarabilir felsefesinde bir insan,bir hekim..

Buna Da Göz Atın

#00491#SİNAPS OLUŞTURMA -13 Kronik şikayetlerde ileri inceleme gerekebilir

  *Kronik şikayetlerde ileri inceleme gerekebilir …Genç hastada olmaz denemeli..Önyargılı olmamalı. Bugün gelen Almanya da …

#00490#SİNAPS OLUŞTURMA -12 İLK İSTENECEK TETKİK NE OLABİLİR?

Olgu:70 yaşında E hasta ani başlayan üst karın ağrısı şikayeti ile geldi.EKG çektik ,normal o …

#00489#SİNAPS OLUŞTURMA -11 ÇEMİŞGEZEK DE ÇALIŞSA İDİN -DEHİDRATASYON

  Sabah gelen hastam üzerinden hatırlatma, tetkik imkanı olmayan yerde çalışıyorsanız; Hastanın dehidratasyon durumu açısından …

Bu Uygulama Hayat Kurtaracak!

Hekimler Arası Tıbbi İletişim Platformu: HippocrApp

Hekimler arasında konsültasyon ve iletişimi sağlamak amacıyla ios, web, android ortamlarında geliştirilen, tıp ve diş hekimliği sektöründe hizmet veren tüm hekimlerin tıbbi iletişim sorunlarına çözüm olacağı öngörülen bir platform olarak hazırlanan HippocrApp ile ilgili Op.Dr.Fahri Yılmaz ile gerçekleştirmiş olduğumuz röportajı İçin TIKLAYIN