#00174# Gastrointestinal Kanamalar

Epidemiyoloji
• Üst GİS kanamalar toplumda 100.000 kişide 100 oranında,
• Alt GİS kanamaları ise 100.000 kişide 20 oranında görülmektedir.
• En sık 5.-8 dekadlarda
• Mortalite 60 yaş üzeri hastalarda artmıştır.
• E:K=2:1

GİS kanamaları- belirti ve bulgular
• GİS kanamaları; gizli veya aşikar kanama şeklinde olabilir.
• Aşikar kanamalar;
– Hematemez,
– Melena veya
– Hematokezya şeklindedir.

GİS kanamaları- belirti ve bulgular
• Hematemez: Kanlı kusma olup, kusulan kan; parlak kırmızı, taze kan şeklinde veya kahve telvesi gibidir.
• Treitz ligamenti seviyesi üzerindeki kanamalarda görülür.
• Hematemez bulunuşu, daima üst Gİ kanamaya işaret eder.
• Hematemez olmayışı ise üst gastrointestinal kanamayı dışlamaz.

Melena: HCI, barsak bakterileri ve enzimlerin etkisi ile sindirilmiş kan içeren, katran gibi siyah, cıvık ve pis
kokulu bir gaitadır.
• Genellikle üst Gİ kanamalarda görülür. Ancak, ince bağırsaklar, hatta kolonun proksimal düzeylerinden
olan kanamalarda da melena görülebilir.
• 50-100 ml kan neden olabilir.

Hematokezya: Rektumdan taze, parlak kırmızı şeklinde kanlı dışkılamadır.
• Genellikle ileo-çekal valvden daha alt düzeydeki kanamalarda görülür.
• Yoğun üst GİS kanamalarında,hematokezya görülebilir (%10)

Gastrointestinal (Gİ) kanamalar, günümüzde gelişmiş tanı, tedavi yöntemleri ve yoğun bakım şartlarına rağmen mortalitesi hala %10 olan ciddi klinik tablolardır.
Kanama nedeni olan lezyonların lokalizasyonuna göre kanamalar, üst Gİ kanama, ince barsak kanaması ve alt Gİ (kolon) kanama olarak sınıflanabilir.
Üst Gİ kanamalı olguların %70’inde hematemez ve melena, %30’unda ise sadece melena bulunur.
İnce barsak kanamaları, postbulber bölgeden ileoçekal valve kadar olan bölümdeki kanamalardır. Treitz ligamentinin proksimalindeki kanamalarda hematemez bulunabilir. İnce barsak kanamalarında beklenen
melena veya dışkının kestane renginde olmasıdır.
Alt Gİ kanamalarında ise hematokezya veya kestane renginde dışkı bulunur. İnce barsak kanamalarında
kanamanın şiddeti fazla ve lokalizasyonu distalde ise hematokezya olabilir hatta üst Gİ kanamada bile eğer kanama masifse, hematokezya görülebilir.
Bunların yanında, kanamanın derecesine ve hızına göre hastalar farklı klinik tablolarla gelirler. Bir grubunda hafif bir halsizlik dışında yakınma olmazken, ağır kanamalı olgularda hipovolemik şok gelişebilir (sistolik kan basıncı <80 mm/Hg). Hatta bazan hematemez veya melena anamnezi bulunmadan şokla hastaneye getirilebilirler. Şoktaki hastada, ekstremitelerde cild soğuk,nemli, gri mavi renktedir. Titreme ve susama hissi vardır, serebral hipoksi sonucu huzursuzluk, ajitasyon veya oryantasyon bozukluğu gelişebilir. Masif kanamalı bir grup olgu ise daha erken devrede geldikleri için hemodinamik açıdan nibeten kompanse olabilirler, bunlarda ortostatik hipotansiyon saptanır.

KANAMALARDA GENEL OLARAK İZLENECEK YOL

Öncelikle yapılması gereken hastanın hemodinamik durumunun, kan kaybının derecesinin değerlendirilmesi ve hemodinamik açıdan stabil olmayan gruba hemen tedavinin başlatılmasıdır. Bu amaçla, sistolik ve diyastolik kan basıncı, kalp hızı ve ortostatik değişikliklerden yararlanılır.
Ortostatik hipotansiyon varlığı kan volümünün %15’inden fazlasının kaybedildiğini gösterir.
Taşikardi kan volümünün %15’inden fazlası, hipotansiyon ise %40’ından fazlası kaybedilince gözlenir.
Ancak bu değerler her hastada aynı bilgileri vermeyebilir. Çok genç bir hastada aşırı vazokonstriksiyon kapasitesi sonucu, fazla kan kaybına rağmen hipotansiyon gelişmeyebilir, veya diyabetiklerde ve yaşlılarda çok az kan kaybına rağmen ortostatik hipotansiyon gözlenebilir.
Akut kanama düşünülen hastaların damar yolu geniş çaplı bir kateter ile açılmalıdır. Bu işlemle birlikte hemogram, grup, karşılaştırma, üre nitrojen,kreatinin, Ca, glukoz, ALT, AST, total protein, albumin, protrombin zamanı,parsiyel tromboplastin zamanı için kan alınmalıdır.
Bu testlerden üre nitrojen/kreatinin oranının 36’dan büyük bulunması, üst Gİ kanama tanısında yardımcı
olabilir.
Karaciğer testleri olası bir karaciğer hastalığı, koagülasyon parametreleri de olası bir koagülasyon defekti konusunda bilgi verecektir.
Hipovolemik şokta olan hastalar yoğun bakım ünitelerinde izlenmelidirler.
Hemodinamik stabilizasyonu olmayanlarda ya 2 geniş venöz kanül uygulanmalı veya sentral venöz yol açılmalıdır.
Kan grubu ve karşılaştırma sonuç- ları alınıncaya kadar geçen süre içersinde serum fizyolojik veya laktatlı ringer volüm açığını kapatma amacı ile kullanılır.
Ağır kanamalarda intrasellüler hipoksi gelişebilir. Bu durumun değerlendirilmesinde arteriyel kan gazları ve serum laktat seviyelerinden yararlanılır.
Uygun oksijenasyon bulunmayan olgulara, nazal kanül veya maske ile oksijen verilmelidir.
Tedavinin etkisini değerlendirmek, hipervolemiyi önlemek amacı ile hasta, sentral venöz basınç ve idrar volümü takibine alınmalıdır.
0.5 mL/kg/saat altındaki idrar volümü orta veya ağır hipovolemi lehindeki bulgulardır.
Akut kanamada tüm kan (plazma ve eritrositler) kaybı vardır, bu nedenle başlangıçta hematokrit değerleri değişmez. Daha sonra 24-72 saat içersinde azalan volümü yerine koymak için sıvı ekstravasküler alandan vasküler alana geçer ve hematokrit düşer. Bu yüzden hematokrit değerleri kanamanın derecesi konusunda başlangıçta tam doğru bilgi veremez. Ancak seri takiplerdeki değişiklikler kanamanın durumu konusunda bilgi verebilir.
Akut kanamada beklenen normokrom, normositer bir anemidir. Hemogramda mikrositozun varlığı ya uzun süredenberi devam eden gizli kanama olasılığının veya demir eksikliğine neden olabilecek bir başka hastalığın (malabsorpsiyon gibi) veya talesemi varlığının da söz konusu olabileceğini düşündürtür.
Şoktaki olgulara, hematokriti %20-25’in altında olanlara veya %25’in üzerinde olsa bile anjina gibi kötü oksijenasyona uyan semptomu olanlara kan transfüzyonu yapılmalıdır. Yaşlı, sirotik, koroner arter hastalığı olanlara eritrosit süspansiyonu verilerek hemotokrit değeri %30’un üzerine çıkarılmalıdır.
Genç ve kanama dışı sorunu olmayan grupta hematokrit %20’nin üzerinde tutulmalıdır.Aşırı transfüzyondan sakınılmalıdır. Kanaması durmuş olanlarda eritrosit süspansiyonu, aktif kanaması olanlarda da kan transfüzyonu tercih edilmelidir.
Başlangıçta yaşlılarda hatta 50 yaşın üzerindekilerde EKG alınmalıdır. Hipovolemi iskemi hatta sesiz bir infarktüsü bile provoke edebilir. Gene hemen alınacak bir akciğer grafisi, sonradan gelişebilecek bir pulmoner aspirasyonun değelendirilmesinde yararlı olacaktır.

KANAMANIN YERİ

Hasta hematemez tanımlıyorsa kanama üst Gİ kanaldadır.
Sadece melena varsa, büyük bir olasılıkla üst Gİ kanamadır.
Melena ince barsak kanamalarında da gözlenir.
Alt GİS kanamalarında ise hematokezya veya kestane renginde dışkı bulunur. Hastanın tanımladığı dışkı özelliklerini (melena, hematokezya veya kestane renkli dışkı) doktorun da değerlendirmesi gerekir.
Hasta örnek veremiyorsa, rektal tuşe ile alınmalı, kan varlığı da biyokimyasal olarak araştırılmalıdır.
Hematemez + melena veya sadece melenası olanlarda ilk düşünülecek kanama yeri üst Gİ kanal olmalıdır.
Üst kanamada tanısında bize yardımcı olabilecek diğer bulgular, artmış barsak sesleri ve yüksek kan üre nitrojen seviyesidir.
Eğer bu konuda şüpheye düşülürse nazogastrik tüp yerleştirilmelidir. Pozitif nazogastrik aspirat (kahve telvesi, pıhtı veya taze kan bulunması) kanamanın üst Gİ kaynaklı olduğunu doğrular.
Pıhtı ve taze kan varlığı ayrıca kanamanın hala devam ettiğini de düşündürtebilir.
Negatif nazogastrik aspirat, hatta safralı aspirat bile duodenal lezyonlardan olabilecek bir kanamayı ekarte ettirmez, %16 üst Gİ kaynaklı bir kanamada negatif aspirat alınabilir. Gastrik lavaj, buzlu su veya vazkonstriktör ilaçların sondadan verilmesinin tedavi yararı yoktur. Ama endoskopik inceleme öncesi midenin temizlenmesi, işlemin rahat yapılması ve değerlendirmenin doğru olmasını sağlar.
Bu amaçla 500-1000 cm3 oda sıcaklığındaki musluk suyu ile lavaj yapılır.
Üst Gİ kanaması olasılığında hastada tanı amacıyla yapılacak olan işlem öncelikle özofagogastroduodenoskopidir. Bu işlem sadece tanıda yararlı olmayıp, aynı zamanda hastaya endoskopik hemostaz tedavisi şansını da verir.
Endoskopi hemodinamik açıdan normal olan gruba hastaneye geldikten sonra uygun olan en kısa zamanda, şok veya ortostatik hipotansiyonu olanlarda ancak hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılmalıdır.
Hematemezi devam edenlerde veya üst Gİ kaynaklı olduğu hematemez veya pozitif gastrik lavajla saptanmış ve hematokezyası olan ağır kanamalı olgularda endoskopik inceleme yapılamaz çünkü kanayan lezyonun değelendirilmesi yeterli olamaz.
Kanamanın masif olarak devam ettiği, endoskopik değerlendirmenin tam olarak yapılamadığı durumlarda anjiografi %75 olguda kanamanın yerini belirler ayrıca cerrahi tedavi kontendike ise radyolojik tedavi olanağı sağlar.
Anjiografikolarak kanayan damarın saptanması için kanama hızının dakikada 0.5 mL’nin üzerinde olması gerekir. İntraarteriel vazopressin infüzyonu %50 olguda ülser kanamasını durdurur. Bu uygulama yaşlılarda miyokard iskemisi, aritmi gibi komplikasyonlara neden olabilir. Kanayan arterin embolik ajanlarla
(gelatin sponge = Gelfoam, doku yapıştırıcıları, otolog pıhtı gibi) oklüzyonu kanamayı %75-80 oranında durdurur. Bu işlemin de mezenter iskemisi, infarktı, ve perforasyon gibi komplikasyonları vardır. Duodenum ülser kanamalarında embolizasyon ile %25 oranında iskemik stenoz gelişebilir.
Endoskopik olarak kanama odağının saptanamadığı ve kanama durmadığı için cerrahi girişim düşünülen olgularda kanama yerinin tesbitinde, radyonüklid çalışmalardan da yararlanılır.