Önceki yazılarımda aralıklı değindiğim ” kendi değerlendirme yöntemimi” (ki eğitimini sizlerde aldınız) bazı yerlerine vurgu yaparak yazmak istedim.
Hasta değerlendirme ;Anamnez-Fizik muayene= ön tanılar+Laboratuar = TANI şekli ile öğrendiğimiz hasta muayene ve tanı yöntemini; günümüz şartlarında acil servis veya polikliniklerde “hızlı tanı-hızlı tedavi şekli” “ekarte et-tetkik et ” şekli ile hastaları yetiştirmek için modifiye etmek zorunda da kalıyoruz.Bu şekilde de hasta bakılmakta,ancak her değerlendirme metodunda olduğu gibi sistematik gidilmediğinden “bazı tanılar-ön tanılar ” gözden kaçabiliyor arkadaşlar.Veya adını baştan koyabileceğimiz durumlara gereksiz ekstra tetkik yapmak zorunda kalıyoruz.Bizim mesleğimiz bir tür bulmaca gibi.Çoğu zaman hastalıklar 2+2=4 şeklindedir.(tabi her zaman değil,onlarda olgu sunumu oluyor haliyle ) Ekarte edilecekleri ekarte ederek veya eldeki verilere bakarak (muayene ve lab vs) “ön tanılar” oluşturup en sonunda adını koyma ve tedavisini verme sanatı.Tabi bu pratiği geliştirmek her şeyde olduğu üzere; sürekli yaparak veya yapan kişinin yanında eğitim alarak olan şeyler.Bir de tabi insan hayatı olduğu için ince bir ayar ve dikkat gerektiriyor.Her yiğidin ayrı yoğurt yiyişi vardır atasözüne de saygı duyarak,hasta değerlendirmede kendi yaklaşımımı tekrar hatırlatayım.
Örnek Vakalar üzerinden gidelim.(Acile-polikliniğe geldi)
VAKA 1: Göz kararması-bayılayazma (presenkop) tarifleyen 50 yaş erkek/kadın hasta.
Sorularımız?
- Her işin başı vital.ANTSpo2 nedir ? (örnek: hastada hipotansiyon var ise neden? diyerek kardiyak-damarsal patolojiyi aklımızın bir köşesine atarız mesela )
- Ne zaman başladı? Ne zamandır vardı,önceden de oluyor muydu?(akut-kronik ayrım)
- Arttıran azaltan pozisyon,hareket vs var mı?
- Nasıl bir vasıfta ?(örn: ağrıda kolik,batar,sıkıştırır vs gibi),vakamızda vertigo mu? -dizzness mı? tarifliyor ile ayrım önemli
- Ek şikayetler var mı?(bulantı,kas güçsüzlüğü,görme bozukluğu gibi)
- Kullandığı ilaçlar ? Yeni başlanan ilaçlar?Önceki hastalıklar?…
Sorular hastanın şikayetine göre yön bularak devam edebilir.Çember çok genişten alınıyor bu şekilde ..
Hastayı kafada şematik olarak kurmakta (hayal etmekte fayda var).O yüzden özgeçmiş kısmı olarak şikayet -hikaye den sonra gelen kısmı biraz öne çekerek bakmanızda fayda olabilir.(soygeçmiş poliklinik hastalarında da özellik kazanır,acilde nadiren duruma göre sorulmasında fayda olabilecek zamanlar olabilir).
ÖRNEK VAKA (lara) dönelim tekrar:
1-50 yaş kadın hasta BİLİNEN (KAH hastası metoprolol 50 mg kullanıyor ) göz kararması şikayeti ile geldi.Vitallerinde 90/60 mmHG dikkat çekici
2-50 yaş erkek hasta BİLİNEN (BPH hastası tamsulosin 0.4 mg 10 gündür kullanmaya başlamış) baş dönmesi-göz kararması şikayeti ile geldi.Vitaller normal.
3-50 yaş Erkek hasta BİLİNEN ( HT,DM (10 senedir) hastası metformin 2×1000 lercadipin 10 mg kullanıyor) ani başlayan göz kararması-baş dönmesi şikayeti ile geldi.Vitallerde hipotansiyon,taşikardi dikkat çekici.
4-70 yaş Kadın hasta BİLİNEN hastalığı yok ani başlayan gözkararması şikayeti ile geldi vs vs.Vitaller normal.Fizik muayene de ense sertliği vs.
- Hastanın önceki hastalıkları ve kullandığı ilaçları,alışkanlıkları (sigara ve alkol) o anki şikayetlerinin primer nedeni veya sonucu olabilir arkadaşlar.Sistematik olarak “sisteme de notlar aldığınızda” veya hastayı danıştığınız “uzman ” için de önemli noktalardır.Sonuçta bazen telefon ile çözmeye çalışılacak veya yönlendirecek(o yüzden ip uçları önemli)
- Hasta veya yakını ACİLE gelirken az oranda bilinçli olan veya “kriz” anında aklına gelenler HARİÇ yanlarında kullandıkları ilaçları getirmezler.O yüzden SGK medulla sisteminden https://medeczane.sgk.gov.tr/doktor/login.jsphastanın k imlik bilgileri ile önceden kullandığı ilaçları veya raporlu hastalıklarına göz atmanız (mümkün ve gerekli hastalarda çok önemlidir)
- Özgeçmişte kalp kapak hastalığı olup coumadin kullanan bir hastaya en azından yapılacak tedavinin İM (intramüsküler) olmaması gerektiğini anlamanıza yardımcı olur örneğin.
- Vakalara sistematik yaklaşıp anamnez ve fizik muayene kısmı ile bazen direkt tanı konulabilir(lab tetkikleri ya tanıyı destekler veya ekarte ederek diğer tanıları dışlamanıza yardımcı olabilir) kısaca hızlanırsınız.
Bizde tabiki hangi hastaya hangi sorular,Hangi cevabı hangi soru ile açma kısmı zamanla olacak durumlardır.Ancak eldeki bazal bilginiz bile sistematik yaklaşarak çoğu hastalığa tanı koymanıza yardımcı olur.
Yukarıdaki örnekler örneğin sistematik yaklaşmazsanız; bir üst kısımdaki sorulara girerek çemberi çok genişten almanıza yol açar (yine sorulması gereken sorulardır her hastaya tabiki durumuna ve öntanılarınıza göre ) vakit kaybettirebilir.Hızlıca tetkik kısmına geçersiniz, ön tanısız tetkik yapmak da bildiğiniz “yaylım ateşine benzer ” ya vurursunuz veya hiç vuramazsınız..
Vakalar:
1-Bilinen KAH hastası metoprolol kullanıyor .İlk sorulacak sorular ilacı fazla atmış olabilir mi? KAH hastası kardiyak akut sorun gelişmiş olabilir mi?(EKG,trop?) Koronerlerde darlık vs sorun olan hastanın serebral damarlar da da akut sorun(BT?) olabilir mi? gibi,bu öntanılar akıla gelmeli muayene sonrası “gerekli” olanlar istenmelidir
2-BPH hastası yeni başlanmış olan alfa bloker de bu semptomu yapabilir.Hastaya sorulmaz ise(veya araştırılmaz) beyin ile ilgili şikayeti ile geldiği hastanede size 10 gün önce başlanmış prostat ilacından sözetmez.Sizde teknolojinin son imkanları (BT vs) çektirseniz de tanıyı koyamayabilirsiniz
3-Bu hastada bilinen “arter hastalığı” nedenleri olan kronik hastalıklar (hipertansiyon,diyabet,hiperlipidemi,sigara ve yaş (65 yaş vs) ) tek başına bile akut gelişen şikayetlerde acaba “arter ” sorunu mu diye düşündürmeli.(SVO,MI,yeni gelişen aritmi,disseksiyon,anevrizma vs vs gibi) bu hastalar “aynı şikayetle gelmiş ” kronik hastalığı olmayan hastalardan daha “garantici” davranmamız gereken hastalardır.Örneğin bu hastalarda “bir de troponin görelim deriz eğer diyabeti var ise gibi”
4-Bu vaka yaşlı akut gelişmiş bir şikayetle geldi.Bilinen kronik hastalığı yok demek olmadığı anlamına gelmediği gibi(öncesinde tanı konulamamış olabilir)hastanın tek başına yaşı bile akut gelişen durumlarda SVO,damarsal problem (kanama,iskemi,tm vs )gibi akıla getirmelidir.(BT?)
Hastayı değerlendirmeye başladıktan sonra (ki bence en ideali vitalleri alınmış şekilde olsa veya sizler bakıp)üzerine olası ön tanıları ekleyerek ve çıkararak “çemberi” daralta daralta en sonunda hedefe vurma şeklinde hastayı hızlı tanı =hızlı tedavi= hızlı taburcu etmeye başladığınızı göreceksiniz.Bu arada tabiki “sürekli okuyarak” kendinizi geliştirmeye ,önceden öğrendiğiniz hastalıkları pekiştirmeye,herzaman kitabi olarak gelmeyebileceğini de tecrübe edenlerden ve bazen tecrübe ederek öğrenmeye başlayacaksınız.(acı tecrübe olmadan umarım)Bir de kıdemlilerinizin veya bizim yazıklarımız dahil herzaman sorgulayınız.Tıp sürekli gelişen ve değişen bir bilim dalı.Kısaca derya deniz.İyi çalışmalar diler katkı,yorum ve püf noktalarınızı bekleriz..
