Tarihçesi
-Kavernöz sinüs trombozu (CST) başlangıçta Bright tarafından 1831’de epidural ve subdural enfeksiyonların bir komplikasyonu olarak tanımlanmıştır.
-CST, genelde paranazal sinüslerin veya yüz merkezinin bir enfeksiyonunun geç dönem bir komplikasyonudur.
-Kompleks nörovasküler anatomik ilişkisi nedeniyle kavernöz sinüs trombozu intrakraniyal septik trombozun en önemlisidir.
-CST paranazal sinüs enfeksiyonlarının dışında,bakteremi, incinme ve kulak veya çene kemiği enfeksiyonlarıyla da olabilir.
-CST, genelde yüksek oranda hastalık haline ve ölüme sebebiyete varan şiddetli seyreden bir süreçtir. Neyse ki CST’nin oluş sıklığı, etkin antimikrobiyal ilaçların ilerlemesiyle büyük oranda azaltıldı.
Dural sinüsler ; sagittal, lateral (transvers, sigmoid ve petrozal sinüsler dahil) ve kavernöz sinüsler halinde gruplandırılmıştır.
Patofizyoloji
-Kavernöz sinüsler kafatasının tabanında düzensiz şekilli trabeküle kavitelerdir. Kavernöz sinüsler dural sinüslerin en merkezi yerleşimindedir ve sella turcica’nın her iki yanında bulunurlar. Bu sinüsler sfenoid sinüsün lateral ve süperiorundadır ve aşağıdaki resimde gösterildiği gibi hemen optik kiazmanın posteriorundadır. Her kavernöz sinüs dura materyali tabakaları arasında oluşur ve 2 sinüs arasında çoklu bağlantılar bulunur
-Kavernöz sinüsler, sfenoid ve orta beyin damarları kadar yüz damarlarından da gelen toplardamarlara ait kanı alır.
(üst ve alt göz damarları yoluyla)
-Sırasıyla alt şakak kemiği sinüslerine, sonrasında iç boyun damarlarına ve üst şakak kemiği sinüsleri yoluyla kalınbağırsağa giden sinüslere boşaltırlar.
-Bu damarların karmaşık ağı, valf kapakçığı içermez; kan hakim basınç eğilimlerine bağlı olarak herhangi bir yönde akabilir.Kavernöz sinüsler, bu dağıtım yoluyla kanı alırlar;dolayısıyla burnun, bademciklerin ve göz çukurunun içinde olduğu yüzdeki enfeksiyonlar, bu yolla kolayca yayılabilir.
Sempatik pleksusla çevrili olan internal karotis arter kavernöz sinüsten geçer.
-Üçüncü, dördüncü ve altıncı kafa sinirleri sinüsün lateral duvarına bağlanır. Beşinci kranyal sinirin oftalmik ve maksiller bölünmeleri de bu duvara gömülür.
Damarların, arterlerin, sinirlerin, meninkslerin ve paranazal sinüslerin yakın birleşim yeri, kavernöz sinüs trombozu (CST) karakteristik etyolojisini ve sunumunu açıklar. CST sfenoid ve etmoid ile ve daha az oranda frontal sinüzit ile daha sık görülür
Staphylococcus aureus tüm enfeksiyonların yaklaşık% 70’ini oluşturur. Streptococcus pneumoniae, gram negatif basiller ve anaeroblar da görülebilir. Mantarlar daha az yaygın bir patojendir ve Aspergillus ve Rhizopus türleri içerebilir.
Epidemiyoloji
Hastalığın Görülme Sıklığı
Amerika Birleşik Devletleri’nde CST’nin oluşması, tıp dünyasında sadece birkaç yüz vaka bildirimi ile her zaman düşük olmuştur. Vakaların çoğunluğu, modern antibiyotik çağdan önceki tarihlere denk gelmektedir. Bir tıp dergisindeki araştırmaya göre 1940-1988 yılları arasında sadece 88 vaka bulmuştur.
Etkili antimikrobiyal ajanların ortaya çıkmasından önce, CST’den ölüm oranı etkili bir şekilde% 100 idi. Agresif yönetimle mortalite oranı şimdi% 30’un altındadır
-Tipik olarak ölüm, sepsis veya merkezi sinir sistemi (CNS) enfeksiyonuna bağlıdır.. Bununla birlikte, morbidite yüksek kalır ve tam iyileşme nadirdir.
-Hastaların yaklaşık altıda biri görme bozukluğu yaşamaktadır ve yarısı kraniyal sinir defisitlerine sahiptir.
-Bu mortalite ve morbidite oranları, gecikmiş teşhise, cerrahi drenaja ve antibiyotik uygulanmasına göre değişiklik gösterebilir.
-Irk: Belli bir eğilim yoktur.
-Cinsiyet: Belli bir eğilim yoktur.
-Yaş: Tüm yaş grupları,ortalama 22 yaşla, etkilenmektedir.
Primer enfeksiyon ile ilgili bulguların dışında, kavernöz sinüs trombozu için tipik aşağıdaki bulgular vardır:
–Periorbital ödem en erken fiziksel bulgu olabilir.
–Kemozis, oftalmik damarların oklüzyonundan kaynaklanır.
-Yanal bakışta felç (izole kraniyal sinir VI) genellikle ilk olarak görülür, çünkü CN VI, sinüsün yan duvarları arasında yer alan CN III ve IV’ün aksine, sinüs içinde serbestçe bulunur.
–Pitozis, midriyazis ve göz kası zayıflığı
-(CN 3 işlev bozukluğundan gelen )
Artmış retrobulbar basıncının belirtileri takip edilir.
-Exophthalmus
-Oftalmopleji
Artmış göz içi basıncı (GİB) bulguları görülebilir.
-Pupiller tepkiler yavaşlar.
Optik sinir ve santral retinal arterde artmış GİB ve traksiyon nedeniyle görme keskinliğinde azalma görülür.
Beşinci kranyal sinirin V1 ve V2 dalları tarafından beslenen dermatomlarda hipoestezi veya hiperestezi.
-Kontralateral gözdeki belirti ve bulguların görünümü, CST’nin tanısıdır, ancak süreç bir göz ile sınırlı kalabilir.
Ense sertliği ve Kernig ve Brudzinski işaretleri de dahil olmak üzere meningeal bulgularla görülebilir.
Sepsis belirteci olan sistemik bulgular geç bulgulardır. Bunlar arasında titreme, ateş, şok, deliryum ve koma bulunur.
AYIRICI TANILAR
-Akut Kapalı Açılı Glokom
-Akut Subdural Hematom
-Selülit
-Subaraknoid Kanama
-Epidural Enfeksiyonlar (Spinal Epidural Apse) ve Subdural Enfeksiyonlar (Subdural Ampiyem)
-Epidural Hematom
-Orbita Enfeksiyonları
-Periorbital Enfeksiyonlar
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
-Kavernöz sinüs trombozu (KST) klinik bir tanı olup, laboratuar çalışmaları nadiren spesifiktir.
– Çoğu hasta çoğunlukla olgunlaşmamış formlara kayma ile işaretlenmiş bir polimorfonükleer lökositoz sergilemektedir. Beyin omurilik sıvısının incelenmesi ya parameningeal inflamasyon ya da frank menenjit ile uyumlu olabilir Kan kültürü sonuçları, genellikle, etkilenen organizmalarda pozitiftir.
Misra ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, bir D-dimer’in kortikal sinüs venöz trombozu şüphesi olan hastalarda yararlı olabileceği gösterilmiştir (CSVT)
GÖRÜNTÜLEME
Tarihsel olarak, kavernöz sinüs trombozu (CST) görüntülemede, düz sinüs radyografisi, karotid anjiyografi ve orbital venografi gibi birçok teknik kullanılmıştır.
Mevcut uygulamada, kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) taraması ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG), CST tanısını doğrulamak ve orbita sellüliti gibi benzer bir klinik tabloya sahip alternatiflerden ayırmak için tercih edilen yöntemdir.
Literatür hem BT hem de MR, özellikle difüzyon ağırlıklı MR kullanmayı önerir; CT öncelikle (genellikle daha hızlı ve daha kullanılabilir olduğu için) ve daha sonra MR, özellikle BT belirleyici değilse. [5, 6, 7, 8]
MRV, etkilenen kavernöz sinüsde venöz akımın yokluğunu göstereceğinden MR venogramı (MRV) olan MR, tercih edilen görüntüleme tercihidir.
Kontrastsız BT’de, kavernöz sinüsün trombozu artmış yoğunluk olarak takdir edilebilir. İntravenöz kontrastın uygulanması, kavernöz sinüs içerisindeki dolum kusurlarının yanı sıra üstün oftalmik venin kalınlaşmasını ortaya çıkarabilir. Bununla birlikte, BT tarama bulguları ince olabilir ve negatif bir BT taraması, klinik şüphe yüksek olduğunda CST’yi güvenilir bir şekilde ekarte edemez.
Karotis anjiyografi, karotid arterin interkavernöz segmentinin daralmasını veya tıkanmasını gösterebilir. MR ve BT taraması, karotid arterin daralmasını ve / veya engellenmesini de gösterebilir.
LP
-Lomber ponksiyon, CST’yi daha lokalize işlemlerden (örn., Sinüzit, orbital sellülit) ayırmada yardımcı olabilir.
– Lomber ponksiyon, olguların yaklaşık% 75’inde inflamatuar hücreleri açığa çıkarır.
Acil Servis Bakımı
(TEDAVİ)
-Kavernöz sinüs trombozu tedavisinin başlıca dayanağı erken ve agresif antibiyotik uygulamasıdır. Her ne kadar S aureus olağan sebep olsa da, gram pozitif, gram negatif ve anaerobik organizmalar için geniş spektrumlu kapsama kültürlerin sonucuna varılmalıdır.
-Ampirik antibiyotik tedavisine bir penisilinaza dirençli penisilin artı bir üçüncü veya dördüncü kuşak sefalosporin eklenmelidir.
-Diş enfeksiyonu veya diğer anaerobik enfeksiyon şüphesi varsa, anaerobik bir kapsama da eklenmelidir.
-En az 3-4 hafta IV antibiyotik önerilir.
-Kavernöz sinüs trombozu için antikoagülasyonun kullanımı ile ilgili tartışmalar bulunmaktadır.
-Bu sendromun nadir olması nedeniyle, CST için antikoagülasyon kullanımı konusunda prospektif bir çalışma yapılmamıştır. Bazı retrospektif çalışmalar antikoagülan ile mortalite ve pıhtı yayılımında azalma olduğunu göstermiştir.
-Bir Cochrane derlemesinde, antikoagülanlarla tedavi edilen 79 hasta içeren iki küçük deneme bulundu. Sınırlı kanıt, antikoagülan ilaçların muhtemelen güvenli olduğunu ve sinüs trombozu olan insanlar için yararlı olabileceğini düşündürmektedir.
-Bu nedenle heparin ile antikoagülasyon daha fazla trombozu önlemek ve septik emboli insidansını azaltmak için düşünülmelidir.
-Bir derleme, düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH), fraksiyone edilmemiş heparin (UFH) ‘den daha üstün olduğunu önermektedir.
–Heparin intraserebral hemoraji veya diğer kanayan diatezlerin varlığında kontrendikedir.
Yerel olarak uygulanan trombolitikler CST tedavisinde de kullanılmıştır. Bununla birlikte, trombolitiklerin kullanımı deneysel ve yalnızca şiddetli refrakter olgularda düşünülmelidir.
-Kortikosteroidler iltihap ve ödem azaltmaya yardımcı olabilir ve yardımcı bir terapi olarak düşünülmelidir. Antibiyotik uygulamasından sonra tesis edilmelidirler. Ancak, CST’nin seyri hipofiz yetersizliğine yol açtığında, adrenal krizi önlemek için kortikosteroidler olarak Deksametazon veya hidrokortizon düşünülmelidir.
-Kavernöz sinüs üzerindeki cerrahi teknik açıdan zordur ve asla yararlı olduğu gösterilememiştir. Mümkünse enfeksiyonun birincil kaynağı boşaltılmalıdır (örneğin, sfenoid sinüzit, yüz absesi). Enfekte sfenoid sinüsün erken fark edilmesi ve enfeksiyonun kavernöz sinüs içine yayılmasını önlemek önemlidir.
-Drenaj endike ise, yoğun bakım için düzenlemeler yapın ve uygun cerrahi konsültasyonu isteyin.
-CST için uygun antibiyotik kapsama alanını seçerken Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu düşünülmelidir.
Kaynak:Medscape
