ÖNCE VİDEOYU İZLEYELİM,PATOFİZYOLOJİDE NELER OLUYOR BİLELİM Kİ TEDAVİ DE ÖNCELİKLERİN NEDENİNİ ANLAYACAĞIZ..
ANAFİLAKSİ
- Anafilaksi allerjen ile temas sonrası ani olarak ortaya çıkan ciddi, multisistemik bir reaksiyondur.
- Anafilaksi immünolojik mekanizmalarla oluşursa allerjik, diğer mekanizmalarla oluşursa non allerjik
olarak tanımlanır. - Kutanöz, respiratuar, kardiyovasküler ve gastrointestinal sistem başta olmak üzere tüm
organ ve sistemler etkilenir.
Patofizyoloji:
- Anafilaksi patofizyolojisinde altta yatan olay allerjen veya diğer faktörlerle aktive edilen mast hücresi
ve bazofillerin degranülasyonudur.(birçok mediatör salgılanır) - Histamin;vazodilatasyonu, vasküler permeabilite artışını, kalp hızını, kardiyak kontraksiyonu ve glandüler sekresyonu uyarır.
- PG D2 bronkokonstriktör, pulmoner ve koroner vazokonstriktör ve periferal vazodilatör olarak rol oynar.
- Lökotrienler ve PAF bronkokonstriksiyonu ve vasküler permeabiliteyi arttırır.
- TNF alfa nötrofilleri ve diğer efektör hücreleri aktive eder ve kemokin sentezini arttırır ayrıca bazı vakalarda görülen bifazik reaksiyonlardan sorumlu geç faz mediatörü olarak da rol oynar.
Özetle : Bunların sonucunda hipotansiyon,vasküler permabilite artışı ve düz kaslarda spazm olur. Buranın üzerinde duralım bazen adrenalin verelim mi vermeyelim mi? şeklinde tereddütleriniz olabilir(bizlerinde oluyordu) ancak fizyopatoloji net.Siz adrenalinsiz iv sıvı(hipotansiyon için),antihistaminik (mast hücresinin zaten serbest bırakmış histamine yanıtını engellemez,devamını engeller ve sadece kaşıntı-ürtiker üzerine geri dönüşte daha çok yardımcı) ve kortizon(sonrasında bifazik reaksiyona daha çok etkisi olan -tekrar açısından önemli) vererek zaman kaybetme ve geç müdahale ye neden olabilirsiniz. Bronkokonstruksiyon(yani dinleme ile ronküs ,spo2 düşüşü ve nefes alamama durumuna kortizon veya antihistamikten yanıt alamazsınız,alsanızda adrenalin kadar hızlı yanıt alamazsınız) .Nadir durumlarda anafilaktoid rxn şeklinde gelen hastalarda antihistaminik+ kortizon ile hastanın rahatladığını da görebilirsiniz.Bu sizde anafilakside adrenalin vermeyi geciktirme açısından zaman kaybettirmemeli.
Tanı için klinik laboratuar testleri sınırlıdır.Olaydan 1-2 saat sonra kanda triptaz seviyeleri anafilaksi tanısında önemlidir.(Lab da çalışılıyor ise)Adli sorunlara dayanak olması açısından kullanılabilir.(postmortem olarak da ölçülebilir).Triptaz ile birlikte serum İgE seviyesi de bakılabilir.
Akut tedavi de amaç: Havayolunun açıklığını sağlamak,bronkospazmın tedavisi ve kan basıncı kontrolü ile doku perfüzyonunun devam ettirilmesidir.Adrenalinin erken uygulanması geç yapılan vakalara göre surveyi arttırır.
Adrenalin etki mekanizması: Alfa ve Beta agonist bir ilaç olup,damarlarda büzücü bir etki ve bronkodilatasyon yapar.Antihistaminikler adrenalin yerine kullanılır ancak hiçbir zaman adrenalinin yerini tutmaz.Adrenalin 1/1000 olarak İM formda verilir.Hasta şokta ise 1/10000 solüsyon haline getirilerek iv verilebilir.
1/1000 adrenalin 3 formda bulunur.Hepsi 1cc ancak içerikleri 0.25mg,0.5 mg ve 1mg olaraktır.Bizler erişkinde 0.5 mg formunu kullanıyoruz.(1mg CPR adrenalini olarak akılda kalabilir,1/10000 yapılacağı yani iv verileceği zaman 3 formu da kullanılabilir)
0.25 mg 1cc adrenalin 2.5 cc lik enjektör (1.5 cc izotonik çekilerek) ile tamamlanır ise
0.5 mg 1cc adrenalin 5cc lik enjektör(4cc izotonik çekilerek) ile tamamlanır ise
1mg 1cc adrenalin 10cc lik enjektör ile (9cc izotonik çekilerek)tamamlanır ise,
1/10000 lik adrenalinimiz olmuş olur.(farketti iseniz mg cinsinden enjektör boyutu ile akılda kalıcıdır)
ÖNEMLİ NOT: Adrenalin ilk olarak im yapılacaksa vastus lateralisten,2.ci olarak da deltoid kastan uygulanır.Kalçadan YAPILMAZ .(doku-yağ nekrozu yapar)
Yine farketti iseniz bu durum hızlı müdahale edilmesi gereken bir durumdur.Hemşireniz deneyimli olmalıdır(öncesinde konuşulmalı ve eğitilmelidir) veya acil durumlarda damar yolunda kan çekilerek hastanın kendi kanı ile dilüe edilebilir.Kullanacağınız enjektör boyutuna göre adrenalini çekerek,damar yolundan kan çekerek dilüe ettikten sonra yavaş infüzyon ile verilebilir.Damar yolu bulunamaz ise (iv forrm için) endotrakeal yoldan da verilebilir.
Vakaların %20 sinde ilk epizoddan 8-12 saat sonra anafilaksi tablosunun tekrarladığı görülmektedir.rekürran, persistan veya bifazik olarak adlandırılan bu durumun hangi hastada ortaya çıkabileceği öngörülemez.Bu nedenle hastanın 24 saat gözlenmesi-monitörize şekilde uygun olur.Besin allerjisine bağlı anafilakside aktif kömür uygulaması yararlı olabilir şeklinde çalışmalar vardır.
Adrenalin etkisi açısından patoloji örneklerinde exitus olan vakalardaki değişiklikte dikkat çekicidir.Larinks ödemi,akciğerlerde hiperinflasyon,akciğer ödemi,parankimal kanama,visseral konjesyon görülmektedir.bronş ağacında mukus birikmesi,submukozal ödem ve eizonofili infltrasyonu görülür.Kardiyovasküler sistemde postkapiller göllenme,myokard nekrozu,diğer vital organlarda konjesyon gözlenir.
YAKLAŞIM:
a. Erken Girişim
1. Hava yolu, solunum, dolaşım ve bilinç değerlendirilmelidir.
2. Epinefrin uygulaması. 1/1000’lik epinefrin 0.2-0.5 mL (çocuklara 0.01 mg/kg, maksimum 0.3 mg) intramusküler verilmelidir. Bu doz semptom kontrolü ve kan basıncına göre beş dakika arayla tekrarlanmalıdır. 0.01 mg/kg’lık intramusküler uygulama hızlı ve yüksek plazma düzeylerine neden olur. Epinefrinde gecikme ölüme neden olacağından uygulama zamanında yapılmalıdır.
b. Epinefrin Yanıtına Göre Düzenlenecek Diğer Tedaviler
1. Hastanın bacakları yükseltilmelidir.
2. Hava yolu açıklığı sağlanmalıdır. Bu amaçla yüz maskesi, ambu, endotrakeal entübasyon ve krikotiroidotomi kullanılacak yöntemlerdir.
3. Oksijen. Anafilaksinin uzadığı, hipokseminin ortaya çıktığı veya miyokardiyal disfonksiyon durumunda nabız oksimetri veya kan gazı takibiyle oksijen tedavisi uygulanmalıdır.
4. Damar yolu açılarak serum fizyolojik desteği yapılmalıdır. İlk beş dakikada 5-10 mL/kg, gerekirse 7 L serum fizyolojik uygulanabilir.
5. H1 ve H2 antihistaminler anafilaksi tedavisinde destekleyicidir. Anafilaksinin ürtiker, anjiyoödem ve kaşıntı yakınmaları için erişkinlerde 25-50 mg difenhidramin yavaş infüzyonla verilmelidir. Ranitidin ve simetidin gibi H2 antihistaminlerin kullanımı tartışmalıdır, ancak H1 ve H2 antihistaminlerin birlikte verilmesi tek başına H1antihistaminlere göre daha etkili bulunmuştur. Erişkinlerde 50 mg, çocuklarda 12.5-50 mg ranitidin uygun dozdur. Simetidinin dozu erişkinlerde intravenöz olarak 4 mg/kg olup, çocuk dozu bilinmemektedir.
6. Erken dönemde verilen epinefrine rağmen bronkospazm sürüyorsa beta-agonist (nebülize albuterol, 2.5-5.0 mg) uygulanmalıdır.
7. Epinefrin ve sıvı yüklemesine rağmen hipotansiyonun sürdüğü durumlarda vazopresör ilaçlar. Hemodinamik monitörizasyon altında dopamin infüzyonu (500 mL dekstroz içinde 400 mg dopamin 2-20 mcg/kg/dakika) sistolik basınç 90 mmHg olacak şekilde verilmelidir.
8. Beta-bloker kullanan hastalar için glukagon infüzyonu yapılmalıdır. Glukagon 1-5 mg (çocuklarda 20-30 mg/kg/, maksimum 1 mg) dozda intravenöz olarak yavaş, klinik yanıta göre gerekirse 5-15 mg/dakika infüzyon uygundur.
9. Sistemik steroidler. İdiyopatik anafilaksi, astım, ciddi ve uzamış anafilaksisi olan hastalar için sistemik steroid. Steroidler, anafilaksinin uzamasını veya tekrarını önler. Metilprednizolon intravenöz olarak 1-2 mg/kg/gün olarak altı saat arayla, daha hafif anafilaksi olguları için 0.5 mg/kg oral önerilir.
10. Hastanın gerekirse acil servis veya yoğun bakıma nakledilmesi düşünülmelidir.
Yazıyı fazla uzatmadan(kaynaklara göz atmanız önerilir) iç hastalıkları kongresinde olgu sunumu şeklinde gelen hastaya yaklaşım ve Bahattin hocamızın katkılarını da izleyebilirsiniz.İyi çalışmalar dilerim
video sunum izlemek için TIKLAYINIZ
KAYNAKLAR
ALGORİTMA KAYNAK-1: http://www.toraks.org.tr/userfiles/file/Anafilaksi.pdf
KAYNAK-2 TIKLAYINIZ
KAYNAK-3 TIKLAYINIZ
KAYNAK-4 TIKLAYINIZ
