İlk sene acil serviste çalışırken mavi kod verilmesi üzerine dahiliye servisine hızlıca çıktım.60-70 yaşlarında hatırladığım kadarı ile karaciğer ca(HCC) hastası,palyatif bakım amaçlı servise yatırılmış, zaten erişkin olan yakınları bilgilendirilmiş bir hasta olduğu bilgisini aldım.Hastada müdahale sonrası exitus bilgisini vermek üzere dışarı çıktım.Normalde akut durumlarda (yani akut kötüleşme,öncesinde bilinen hastalığı olmayan arrestlerde) müdahale arasında dışarı çıkarak,mümkünse bekleyenlerden “en akıllı” görünen hasta yakınına “ara bilgi” vermek gerekir.Örneğin ” kalp ve akciğer çalışması durdu müdahale ediyoruz ” gibi (tabii bu arada içeride müdahale eden birileri olmalı) benim gibi tek başına çıkmış ve sadece hemşire hanım ile müdahale ediyor iseniz bu bilgiyi vermek ve hasta yakınlarını hazırlamak zor olabilir.Bu hastada zaten survey beklentisi olmadığından müdahale arasında bilgi vermeden en sonunda “başınız sağolsun” diyerek bilgi verdikten sonra hastanın ” torunları olduğunu öğrendiğim ” biri erkek,diğeri kadın; iki hasta yakını “dede… dede..” şeklinde kendilerini de yere atarak olması gerekenden fazla şekilde üzüntülerini gösterircesine feryatlar atmaya başladılar.Gençliklerine ve üzüntülerine vererek,defin raporu ve uzman hekime bilgi vermek amaçlı hemşire odasına geçtim.Bu arada hemşire odasında dışarıdan gelen sesleri de duymaktayım.Sonrasından erkek olan torun “nerede o doktor ?” şeklinde bir söz sarfetti. Yani beni arıyor.Mavi koda gelmiş,hastanın akut durumu ile ilgili elimizden geleni yapmış,sonrasında defin ile ilgili belgeleri biran önce bitirip acil servise (ki yoğun) biran önce inmek isteyen “beni”.Servisten hastane polisine-güvenliğine haber vererek gelmesini belirttim.Hastanın beklentisi düşük bir hasta olması bile ,bazen insan doğasında “çok üzüldü,sağı solu dağıttı,kapı pencere dağıttı ” şeklinde göstermelik olabileceği gibi(kanımca) ,bazen de “ölüm” denen gerçekle karşılaştığında “şiddete meyil edebilen” yapıda kişilik özelliğinden olsa gerek “ne yapacağını bilemeden saldıran-saldırmaya yönelebilen ” böyle bir durumla,karşı karşıya kaldım.Hemşire odasından bilgi verildikten ve defin raporu tutulduktan sonra “yangın merdiveninden ” inerek acil servisime ulaştım.Bu “çok üzgün toruna” da “bir sakinleştirici” yapılması için acile indirildiğini öğrendim.Bu olgudan sonra hasta ve hasta yakını psikolojisi açısından ve ileride yazacağım (kendi adıma ) branş açısından dönüm noktası olan bir olaydı.Bu vaka aklıma agresif hasta veya yakınına müdahale de ne yapılabilir? Hangi ilaçlar verilebilir ? açısından da yaklaşım yazısına bir örnek olsun diye yazıyorum.
Agresif Hasta Yaklaşım
1-Serviste yatan hastalarda (ve bazen yakınlarında) agresif davranış; bazen sadece alışılmamış “hastane çevresi” durumundan kaynaklanabilir.(Yani bizim gibi duygusal insanlarda-millet olarak,akut gelişen sağlık sorununa bağlı hastane ortamı-hastalık yatkın kişileri agresifleştirebilir)
2-Hastanın kendisinde olan bir agresyon beraberinde halusinasyon,psikoz?, veya hastanın akut gelişmiş bir metabolik veya nörolojik sorunu deliryum? akla getirmelidir
3-Hastayı sakinleştirme yanında; nöbetçi veya sorumlu doktorun altta yatabilecek olası toksikasyon,metabolik hadiseleri de akut müdahale sonrası kontrol etmesinde fayda vardır.(semptomatik tedavi sonrası olası nedeni ortaya çıkarmak ve tedavi etmek amaçlı)
4-Agresif hasta veya yakını ile karşı karşıya kalındığında “güvenlik!!,polis!!” şeklinde hasta yanında olayı provake edebilecek (acil durumlar harici) ya yanınızda bulunan hemşire vasıtası ile sözel olmayan iletişim şekli veya yardımcı personel ile (poliklinikte önceden böyle durumlarda nasıl yapalımı ekple konuşmakta fayda var) bir şekilde güvenliğin ortama gelmesini kararlaştırmalı.Tabi burada güvenliğin yaklaşımı da önemli sadece caydırıcı olarak bulunabilir “kolundan tutup dışarı çekemez” (şiddet durumları harici)
5-Burada soğukkanlılığı korumak,hastanın istediğini öğrenmek veya aklında kurguladığı durumu öğrenmek önemlidir.(örn: hastası ile ilgilenilmediği vs vs gibi kendi kafasında kurguladığı ve neye agresyon oluşturduğunu öğrenmek) yani tanı tedavi burada da önemli.Ve tedavi ilaç değil sizin yaklaşım ve sözleriniz olacak bu aşamada.
6-Hasta veya yakınına bu esnada bir emniyet mesafesinde durun (yaklaşık 1-1.5 metre gibi,veya aranızda masa vs gibi bir engel bulundurun,mümkünse oturtun konuşma esnasında )
7-Agresif hasta veya yakınına hiçbir şekilde sırtınızı dönmeyin,daima açıkça yüzüne bakın.(bu esnada mümkünse güvenlik yanınızda olmalı)
8-Hastanız agresif ise Mümkünse hasta yakınlarından bilgi alın(bilinen hastalık,madde kullanımı vs)
9-Hastaya toksikasyon,deliryum vs gibi müdahale edilmesi gereken durumlarda iv uygulama genellikle mümkün değildir.İm uygulama yapmak gerekir.
10- Hasta pozisyonunda olan kişiye uygulama yapılacak ise hasta yakınları ile iletişime geçilerek,ikna yolu ile ilaç uygulaması yapmakta fayda olur.
İLAÇLARLA SEDASYON:(Türkiyede bulabilecekleriniz yazılmıştır,endikasyon kontrendikasyonları bilinmeden yapılmamalıdır,hastanenizde yeni başlayan hekimler için bir tavsiye ; psikiyatri uzmanı-Nöroloji uzmanı var ise danışarak uygulamanızda fayda var tecrübeniz yok ise )
1- HALOPERİDOL:(NORODOL AMP):5-10 mg i.v veya im. etki beklenir. Eğer 5.dk sonra halen agresif ise 5mg ek olarak yapılabilir (yanında biperiden(akineton) amp ile birlikte)
2-TRİFLURPROMAZİN(STİLİZAN AMP): 5-10mg = 1/2-1 amp yavaşça i.v
3-DİAZEPAM (DİAZEM AMP): 10MG im veya i.v(iv solunum depresyonu riskinden dolayı çekinilmelidir)
4-Geriatrik hastalarda MEPERON (Buronon amp-drj): 100-200mg = 2 draje 100mg drjlerden veya 1 amp im.
NOT: İlaçlarla sedasyonda opiatlar ve barbitüratlar kullanılmamalıdır.
Hasta sedatize edildi ve tedavi devamı gerekiyor ise sedatize etmeden önce ulaşılabilir ise konuşarak uygulama ve gerekirse yatış-sevk açısından ilgili branşlar ile diyaloğa geçmek gerekir.İyi çalışmalar ilgili branş hekimi arkadaşlardan katkı veya var ise düzeltme bekliyoruz..
