#00140#Çocuklarda Trakeobronşial Yabancı Cisim Aspirasyonu

Giriş

Yabancı cisim aspirasyonu nefes alma esnasında ağız yada burun yolu ile alınan bir cismin trakeobronşial sisteme kaçmasıdır.
Trakeobronşial yabancı cisim aspirasyon (YCA) ani gelişen üst solunum yolu tıkanıklıklarının en sık nedenidir.
Olguların %75’inden fazlası 1-3 yaş arası çocuklarda görülür ve bu yaş grubu ölümlerin %7’sinden sorumludur.
Eğer YCA’nun tanısı erken konur ve müdahale edilirse genellikle minumun komplikasyonla karşılaşılır.
Erken tanı konulup müdahale edilmez ise tekrarlayan pnömoniler, akciğer apsesi ve bronşiektaziye kadar farklı ve ciddi komplikasyonla karşılaşılır .
Yabancı cisimler en sık sağ ana bronşa kaçarken, %5-7’si her iki bronş, %1-2’si ise subglottik bölgeye yerleşir .
Aspire edilen cismin çeşitliliği ülke,bölge, kültürel ve sosyoekonomik özelliklere göre farklılık gösterir. Sıklıkla küçük taneli yemişler,meyve ve sebze parçaları gibi organik (ayçiçek kabuğu, fındık, fıstık…) küpe, nazarlık, kalem kapakları, oyuncak parçaları, toplu iğne gibi organik olmayan cisimler aspire edilir.

Klinik Yakınma ve Bulgular

Yabancı Cisim Aspirasonu gelişen hastalar ani gelişen bulgularla acil olarak hekime başvurduğu gibi, bazen hafif ve tekrarlayan şikayetlerle oldukça geç olarakta hekime başvurabilirler.
Olguların yarıdan fazlasının ani gelişen solunum sıkıntısı nedeni ile ilk 24 saat içinde hekime başvurdukları tesbit edilmiştir .
Bunun yanında yıllar sonra geç komplikasyonlarla hekime başvuran yada rastlantısal olarak tesbit edilen
olgular da bulunmaktadır.
Katı maddelerin aspirasyonu ile ilgili semptomlar, aspire edilen cismin büyüklük ve yerleştiği bronş
seviyesine göre değişmektedir.
Büyük cisimler genellikle larinks ve trakeaya yerleşir ve çıkarılmaz ise afoni, ajitasyon, siyanoz, bilinç kaybı ve ölümle sonuçlanır .
Küçük çaplı katı maddeler ise sağ yada sol ana bronşu yada daha distal bronşları tıkar. Bu durumda ise ilk belirti öksürük ve hırıltılı solunum olabilir.
Dispne, göğüs ağrısı, ateş, bulantı kusma bunu takip edebilir.
Diğer taraftan olguların geliş şikayetleri erken ve geç dönemlerde de farklılık gösterebilir.
Erken dönemde en sık şikayetler; yabancı cismin aspirasyonu ile ani başlayan paroksismal öksürük, hırıltılı solunum, solunum sıkıntısı, ateş, bazende afoni, ajitasyon, siyanoz, bilinçkaybı ve ölümdür .
Geç başvuru şikayetler ise öksürük, hırıltılı solunum, tekrarlayan akciğer enfeksiyonu, broşiektazi bulgular olabilir. Hatta bazı olgular aşırı bronşial iritasyon yanıtı nedeni ile astım bronşiale tanısı alarak yıllarca bu tanı ile tedavi edilebilir.

Tanı

Tanıda en önemli kriterlerden biri aile yada çocuktan alınan öyküdür. Ancak %10-20 olguda öykü olmamasına rağmen klinik bulgulara dayanarak yapılan bronkoskopide yabancı cisim saptanmıştır .
İyi alınan bir öyküden sonra yapılan fizik muayenede siyanoz, stridor, hışıltılı solunum ( wheezing ) interkostal çekilme, burun kanadı solunumu, ateş saptanabilir.
Oskültasyonda ise iki taraflı yada tek taraflı solunum seslerinin azalmış olması ve/veya alınamaması, ronküs gecikmiş ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ile gelen olgularda ise akciğer seslerinde kabalaşma ve ral
alınabilir.

Tanıda Görüntüleme

Yabancı cisim aspirasyonlarının tanısında kullanılan başlıca görüntüleme yöntemleri;
Akciğer grafisi, Bilgisayarlı Tomografi ve Bronkoskopidir.
Akciğer Grafisi; Trakeobronşial ağacın görüntülemesinde ilk başvurulması gerekli yöntemdir.
Dolayısı ile yabancı cisim aspirasyonu şüphesi olan olgularda ilk yapılması gerekli görüntüleme yöntemidir. Radyoopak cisimlerin tanısında arka ön direk grafi yeterli olabilir ( Resim Ia)

Ancak cismin lokalizasyon ve büyüklüğünü daha iyi tanımlayabilmek için yan, oblik, dekübit pozisyonunda grafiler çekilebilir ( Resim Ib).
Yapılan çalışmalarda aspire edilen yabancı cisimlerin %90’ının radyoopak olmadığı tesbit dilmiştir. Radyoopak olmayan cisimlerde ise aspirasyon tarafında hava hapsine bağlı havalanma artışı, interkostal mesafelerde açılma görülür ( Resim IIa, IIb).

Hava hapsi ekspirasyon sonrası çekilen akciğer grafisinde daha iyi görülür.
Lateral Dekübit pozisyonunda çekilen akciğer grafisinde normalde akciğer alt lob ve segmentlerde daha az havalanma görülürken yabanci cisim aspirasonuna bağlı hava hapsi nedeni ile havalanma artışlı görülür.
Ana hava yollarının tıkanmasına bağlı bazen lober veya total atelektazi görülebilir .
Direk radyografik grafilerde bulgular yabacı cisim aspirasyonu için spesifik olmayıp diğer akciğer patolojileri de benzer görüntüler verebilir.
Yapılan çalışmalarda yabancı cisim aspirasyonu kanıtlanan olguların %24-30’unda direk göğüs radyografisi normal olarak değerlendirilmiştir.
Seçilmiş olgularda tanı amaçlı sanal bronkoskopi de yapılabilir. Ancak Bilgisayarlı Tomografi ile
yapılan sanal bronkoskopide olguların ciddi radyasyona maruz kalması nedeni ile seçilmiş olgularda yapılmalıdır.
Sanal bronkoskopi konvansiyonel BT ile değil çok dedektörlü spiral BT ile yapılır.
Sanal bronkoskopi; Genel anestezi altında bronkoskopiyi kabul etmeyen, öyküsü net olmayan, gecikmiş ve kesin bronkoskopi endikasyonu konmayan seçilmiş olgularda yapılmalıdır ( Resim IIIa, IIIb).

Erken dönem yabancı cisim aspirayonu ayırıcı tanısında daralmaya neden olan akut laringeotrakeit, epiglottit, retrofarengeal apse, bronşit ve bronşial astma düşünülmelidir.
Şüpheli ve/veya gecikmiş olguların ayırıcı tanısında ise kronik bronşit, bronşial astım, pnömoni, tüberküloz, ve bası yapan nedenler ( lenfadenopati, tumor ), kistik fibrosis düşünülmelidir.
Bronkoskopi aynı zamanda tedavi yöntemi olduğu için tedavide anlatılacaktır.

Tedavi

Yabancı cisim aspirasyonunda temel tedavi yöntemi bronkoskopidir.
Bronkoskopi;
Trakeabronşial ağacın optik aletlerle incelenmesidir.
Fiberoptik ve Rijit olmak üzere iki türü bulunmaktadır.
Katı Yabancı cisimlerin tanı ve tedavisinde rijit bronkoskopi kullanılır.
1806 yılında Boggini ilk kez bir ayna yardımı ile ince bir tüpün içinden mum ışığını yansıtarak üst solunum
yolunun incelemesini yapmıştır.
Rijit bronkoskopi ilk kez 1897 yılında Gustav Killian tarafından kullanılmıştır.
Killian özofagustan kemik parçası çıkarmıştır.
Coolidge ise 1898 yılında 22 yaşında bir kişide trakeabronşial ağaçtan üreteroskop ile trekaostomi kanül parçası çıkarmıştır .
Rijit bronkoskop çocuklarda yaşla uyumlu olacak şekilde değişik çap ve uzunluktadır. Çocuklarda genellikle iç çapı 3.5-7.5 mm ve boyları 30-45 cm arasındaki bronkoskoplar kullanılır. Bronkoskopun boy ve çapı ile uyumlu olacak şekilde farklı boylarda forsepsleri bulunmaktadır ( Resim IVa ).

Rijit bronkoskop sayesinde yabancı cisim çıkarılırken aynı zamanda iyi bir ventilasyon da sağlanır.
Rijit bronkoskopi tecrübeli ellerde yapıldığı zaman %100’e yakın tanı koydurucu ve tedavi ettiren bir işlemdir.
Çocuklarda tecrübeli ellerde komplikasyon oranı da düşüktür.
Çalışmalarda komplikasyon %2-8 arasında bildirilmektedir.
Bronkoskopi tecrübeli kişiler tarafından tam donanımlı ve ekipmanlı ameliyathane ortamında yapılmalıdır.
Genel anestezi ve işlem için gerekli her tür cihaz hazır bulundurulmalı. Çok nadir de olsa açık cerrahi gerekebileceği unutulmamalıdır.
Hava yollarının minimal travmatizasyonu için yabancı cisme ulaşılabilecek en kısa ve en geniş bronkoskop tercih edilmelidir.
Yabancı cismin çıkarılması sırasında karşılaşılacak ve işlem sırasında görülebilecek acil komplikasyonlar; bronkospazm, laryngeal ödem, pnömotoraks, pnömomediastinum, yabancı cismin tamamen ve/veya kısmen çıkarılamaması, diş, diş etlerinin yaralanması, hipoksi, larinks ve trakeabronşial yaralanma, laringospazm, subglottik ödem, kusma ve aspirasyon, kardiak aritmi, arresttir.
Ayrıca genel anestezinin ve anesteziye bağlı ilaçların komplikasyonu bulunmaktadır. Geç komplikasyonları ise granuloma, pnömoni, atelektazi, akciğer apsesi, tarakea-özofagial fistül.
Tüm bu komplikasyonlar tecrübeli kişiler tarafından uygun ortamda ve gerekli özen gösterilerek yapıldığında en düşük seviyelere inmektedir.
Ayrıca görülen komplikasyon sıklığı tanı 24 saatten sonra konan olgularda dahada artar, bu nedenle erken tanı ve tedavi önemlidir.
Yabancı cisim aspirasyonu acil düzeltilmesi gerekli bir durumdur.
Özellikle büyük hava yolları tıkanıklıklarında yine işlemi bilen kişiler tarafından yapılan Heimlich manevrası ile tıkanıklık düzeltilebilir ( Resim Va ).

İşlemi uygulayacak kişi hastanın arkasına geçer ellerini hastanın ksifoid ile göbek arasına gelecek şekilde bağlar ve ani sıkıştırma hareketi yapar.
Bu sıkıştırma hareketi ile diyafragma yukarı doğru hareket eder, oluşan pozitif basınç sayesinde yabacı cisimin dışarı atılması gerçekleşir .
İşlem sırasında kusma ve yeniden aspirasyon, kot fraktürü, retinal ayrılma, karın içi organ yaralanmaları gibi ciddi komplikasyonlarla karşılaşılabileceği unutulmamalıdır .
Bu manevraya ek olarak gerekli hallerde çocuğun sırtına vurulmasıda önerilmektedir ( Resim Vb ).
Bu her iki işlemde olayın gerçekleştiği yerde ( ev, okul, park, piknik gibi ) yapılmalıdır. Yapılan bu işlemlerle yabancı cisim çıkarılsın yada çıkarılmasın hasta sağlık kurumunun acil servise götürülmeli.
Yabancı cisim aspirasyonu şikayeti yada şüphesi ile acil servise başvuran hastalar ayrı ayrı değerlendirilmeli ve klinik durumlarına göre tedavi planlanması yapılmalı.
Öncelikle her hastaya damar yolu açılmalı, gerekiyorsa oksijen bağlanmalı.
Yapılan acil değerlendirmeler sonunda hastanın bilinci kapalı ise hızlıca ağız içinin aspirasyonu sonrası entübe edilmelidir.
Özellikle geç gelen olgularda enfeksiyon bulguları da varsa antibiyotik verilmelidir. Gerekli hazırlıklardan sonra bronkoskopi ile yabancı cisim çıkarılır.
Yapılan çalışmalarda tecrübeli kişiler ve uygun ortamlarda yabacı cismin %100’e yakın çıkarıldığı tesbit edilmiştir.
Ancak bazı çalışmalarda bu oran %70 olarak ta bildirilmektedir.
Genellikle tüm bu işlemler rijit bronkoskopla yapılırken, son yıllarda özellikle büyük çocuklarda rijit bronkoskopinin yerini fiberoptik bronkoskopi almaya başlamıştır ( Resim IVb ).
Yabancı cisimler tek parça halinde çıkarılmaya çalışılmalı, ancak kuru fasulye, nohut, fıstık gibi gıdalar tek parça halinde çıkarılmaya çalışıldığında ıslanmış gıdalar şişeceği için hacmi arttığından çıkarırken epiglota
takılmakta ve forsepsten ayrılarak trakeal tıkanıklık yapabilmektedir.
Bu nedenle bunlar parçalanarak çıkarılmalıdır ( Resim VIa-b ).

Yine çengelli iğnelerin açık ağzı yukarı bakıyorsa çıkarırken epiglota takılmakta ve forsepsten ayrılabilmektedir, bunlar da ters çevrilerek çıkarılmalıdır.
Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra ağız içi, trakea, bronşlar kontrol edilmelidir.
Geç gelen olgularda yabancı cisimler bazen granülasyon dokusu ile karışmakta olduğundan
mutlaka dikkat edilmelidir.
Yine renksiz cisimler ( kalem kapağı gibi ) trakea ve bronş kıkırdakları ile karışabildiğinden dikkat edilmelidir.

Yorum

Trakeabronşial yabancı cisim aspirasyonu özellikle yeni gıdalar almaya ve oyuncakla oynamaya başlayan çocuklarda sık karşılaşılan bir durumdur.
Zamanında müdahale edilmediğinde morbidite ve mortalite oranı yüksektir.
Tanı çoğu kez hikaye ve direk görüntüleme yöntemleri ile konabilir.
Zaman kaybetmemek için ileri aşama tetkikler gerekmediği taktirde yapmamalıdır.
Şüpheli hikayesi olan olgularda bile kesin tanı ve tedavi için bronkoskopi yapılmalıdır.
Radyolojik görüntülerin normal olması, yabancı cisim olmadığı anlamına gelmemelidir.
Bilgisayarlı Tomografi ancak gecikmiş olgularda ve ayırıcı tanı için tercih edilmelidir. Tedavi olayın gerçekleştiği yerde başlamalı, hasta acil poliklinikte uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir.
Bronkoskopi tam donanımlı ameliyathanede genel anestezi altında uzman kişiler tarafından gerçekleştirilmelidir.