Yazının en başında şunu belirtmekte fayda var,coumadin vermek zorunda olduğumuz hastalara coumadin vereceğiz bundan vazgeçemeyiz!
Coumadin ile ilgili en önemli sorunumuz düzenli takip edilmemesi daha doğrusu hastaların özen göstermemesi sonucu düzenli takip edilEmemesidir.
İyi takip olmayan hastalardan kimisi coumadin kullandığı için kimisi ise kullanmadığı için zarar görmektedir!İyi takip olmayan iki hastadan birisinde INR değeri düşük olduğu için kapakta trombüs oluşmuşken;diğerinde ise INR>9 olduğu için kafa içi kanama oldu..Bu iki hasta da uzun süredir INR değerlerine baktırmayan,düzenli takipleri yapılmamış olan hastalardı..
Malesef ülkemizde coumadin kullanan hastaların yarısında INR değeri hedef değerde değildir!
Hastada AF varsa ya da metalik protez kapak varsa vereceğiz. kaçış yok!
Unutmayın ki INR 1.8 altında ise coumadin almıyor gibidir hasta ve tromboz ihtimali fazladır. Düşünün INR’si 1.8 ve altı olan metatik mitral kapak olan bir hastayı. Eyvah eyvah….Diğer yönden INR 3.5 üstü ve özellikle de 7-8 üstü ise spontan bile kafa içi, eklem içi, kas içi, retroperitoneal kanama olabilir ve özellikle kafa içi ölüm sebeplerinden biridir!
OLGU-1
Ağustos 2017 de INR değeri 2.7 olan ve aort metalik kapağı olan hasta daha sonra yaylaya çıkıyor ve aman canım şehre kim inecek de INR baktıracak diyor ve kasım ayında ağır bir inme geçiriyor ve eko da aort kapak üzerinde trombüs. Hem felç oldu hem de kapaktaki artan ani gradyent artışı nedeniyle akciğer ödemine girdi. Preeks şu an…
OLGU-2
Eylül 2017 INR 2.6 ,Af olan bir hasta Kasım ayı dahil INR bakılmıyor ve 2 gün önce ani baş ağrısı ve şuur bulanıklığı ile Acile başvuruyor.Nörolojik muayenesi anormal ve coumadin aldığı için kontrassız kraniyal BT de kafa içi kanama saptanıyor ve bakılan INR 8.5 çıkıyor. Evet bu hastada INR yüksek ve kafa içi kanama yapmış….
***ÇÖZÜMLER***
1-Sakın bu INR’nin zik zak değerlerine, ayarlamada ki zorluklara ve hastalarda ki uyumsuzluğa bakıp ben özellikle AF olana ASA veririm derseniz hata yapmış olursunuz. ASA ile inme önlenmez….
2-ANTİKOAGÜLAN VERMEK ZORUNDA OLDUĞUNUZ metalik protez kapakta veya nativ orta-ciddi mitral stenozda veya GFR 15 in altı olanlara mecburen coumadin vermek zorundasınız. Eğer metalik protez kapak yok ise, gfr 15 üstü ise veya hafif romatizmal mitral darlığı dahil tüm kapak hastalarında oral antikoagülan gerekiyorsa coumadin yerine Yeni Oral Antikoagülan(YOAK) verebilirsiniz. YOAK’larda KANATIYOR DEYİP ASA VEREMEZSİNİZ. YOAK ların inme -arteryal emboli ÖNLEDİKLERİ KANATTIKLARINDAN DAHA FAZLA. Yani COUMDADİN YADA YOAK VERİLMELERİ MUTLAK GEREKİR. Aspirin inmeden korunmada zayıf ama kanamada YOAK lardan geri kalmazlar. Aspirin kanama konusunda çok da masum bir ilaç değil…..
3-Çözüm hastayı karşınıza alıp coumadin-yoak nedir, INR neden gerekli, neden 2-3 haftada bir ınr baktırması gerektiğini anlatmalı. Yüksek ınr de olası kanama ve tehlikelerini, düşük ınr de olası trombüs ve inme-kapak disfonskiyonu nedir anlatmalı. Ama detaylı anlatmalı. Kapağı değiştirirken 6 saat ameliyat ettiğimiz hastalara 15 dk ınr-coumadin anlatmak angarya gelmesin. Ya da kıdemsiz bir asistana veya hemşire hanıma bu işi bırakmamak gerekir. Onlar zaten yoğun oldukları için veya tecrübeleri yeterli olmayabileceği için 1-2 dk anlatıp işin içinden çıkabilirler. Broşürlerle bu iş olmaz! Tabi ki verelim. Ve hastanın ınr ve coumadini tam anlaması için ilk yıl en az 3 kez aralıklı RAPEL anlatım yapılmalı ki beyinde YETERİ KADAR—BEN ANLADIM ANTİKORU-RUHU— OLUŞSUN….TEK ANLATIM YETMEZ….Bunların yapılmadığı taktirde takılan kapaklar tıkanıyor ya da hastalar kanamadan ölüyor!
4- HER COUMADİN ya da YOAK ALAN HASTALARA OLASI BATIN İÇİ RETROPERİTONEAL KANAMA, KAS İÇİ KANAMA, EKLEM İÇİ KANAMA, KAFA İÇİ KANAMA, GİS KANAMA BELİRİTİLERİ ANLATILMALI ve BU BELİRTİLER OLURSA HEMEN DOKTORUNA YA DA ACİLE BAŞVURMALISIN DENİLMELİ!
5-Coumadin veya YOAK alanlarda (özellikle metalik kapak olup da coumadin alanlarda) INR 2-3 arası ise COUMADİNİ KESMEDEN EN AZ 3 DE DAHİL DİŞ ÇEKİLEBİLİR ve diğer diş işlemleri yapılabileceğini hastaya söyleyip gerekirse diş hekimi için yazı verilebilir. Olası bir kanamada kanama komprese edilebilir. TÜM CERRAHİ GİRİŞİMLERDE GİRİŞİM ÖNCESİ ASPİRİN-PLAVİX-COUMADİN-YOAK KESMEYE GEREK YOKTUR..
(***Bu yazı Hüseyin Oflaz hocanın yazısından uyarlanmıştır.)
