#00125#Mevsim Hastalıkları Serisi-5 Pnömoniler

Evet dostlar yönetiminde bazı bilgilerin bilinmesi gereken pnömoniler hakkında da bazı noktalara değinelim;örnek olgulara göz atarsanız adı üzerinde tipik ve atipik formları mevcut.Tipik formda etkenlerin(bakteriyel) tutulumuna bağlı sistemik ve organ hastalığına(akciğer bulguları belirgin) bağlı semptomlar ve bulgular mevcuttur. Atipik pnömonide ise etkenlerin(viral+bakteriyel) tutulum lokalizasyonu ve akciğerde bulguları (akciğerde örneğin alveol içinde sıvı olmadığından,dinlemekle ral duyulamaz) farklı olduğundan akıla gelmesi ve mümkünse şüphelenildiğinde akciğer grafisi çekilmesiyle tanı konulur.(laboratuarda spesifik etkenlere yönelik spesifik testler harici,çok da yardımcı olmaz) ve ayrıca atipik pnömonide ishal,baş ağrısı gibi diğer organ semptom ve bulguları bulunabilir.Burada püf noktalardan birisi 10 günü geçmiş akciğer semptomları bulunan(öksürük,balgam subfebril ateş vs) var ise atipik pnömoni akıla gelmesi,yine klinik şüphe var ise grafi istemek faydanıza olabilir.Olgulara göz atalım..

ÖRNEK OLGU: TİPİK

45 yaş erkek,bilinen kronik hastalığı olmayan son 4 gündür ateş,titreme,öksürük,koyu balgam şikayetleri ile tarafımıza başvurdu.Hastanın ateşi: 38.5 C,solunum sayısı: 22/dk,nabız: 110/dk.TA: 110/70 mmHg olarak saptandı.Hastanın muayenesinde sol akciğer orta zonla uyumlu inspirtuar kaba rali mevcuttu.Diğer sistem muayeneleri, bulgular ile uyumlu idi.Hastanın kinik takibi açısında ve tanıya destek amaçlı(ki grafi çekmeden de tanı konulur) PA akciğer grafisi istendi.Hemogram ve CRP tetkikleri de bakteriyel enfeksiyonu destekleyen değişiklikler olması üzerine tipik pnomoni tanısı ile ayaktan tedavisi düzenlendi.Önerilerle( 3 gün sonrasında ateşin düşmez ise,şikayetlerde gerileme olmaz ise kontrole gelin) hasta taburcu edildi

ÖRNEK OLGU: ATİPİK

45 yaşlarında erkek bilinen kronik hastalığı olmayan 12 gün önce burun akıntısı+öksürük ile başlayan(semptomatik tedavi verilmiş) son 12 gündür dk spo2: 97 tansiyon: 120/70 mmHg .Muayenede solunum sesleri doğal,takipnesi yok,batında bağırsak sesleri artmış,batın rahat.Hastanın 12 günlük uzamış şikayetleri ve akciğer bulguları da olduğundan PA grafi istendi.Grafide sağ ve sol her iki akciğerde yamalı minimal infiltratlar mevcuttu.Muhtemel viral enfeksiyon kaynaklı pnomoni düşünüldü ancak bakteriyel enfeksiyon ayrımı yapılmayacağından ayaktan ampirik ab başlandı.Önerilerle hasta taburcu edildi.

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER

TANIM:
Toplum Kökenli Pnömoni:

Toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömonidir.
TKP’de klinik tablo, olası etkenler ve empirik tedavi yaklaşımı açısından iki farklı kategoride değerlendirilebilir.

Tipik Pnömoni: Akut, gürültülü başlangıç, üşüme titreme ile ani yükselen ateş, öksürük, pürülan balgam çıkarma, plöritik tipte yan ağrısı, fızik muayenede inspiryum sonu ince raller, konsolidasyon bulguları (perküsyonda matite, bronşiyal ses), radyolojik olarak sıklıkla lober konsolidasyon ve genellikle lökositozla karakterize bakteriyel pnömonidir. En sık rastlanan etken Streptococcus pneumoniae’dir.

Atipik Pnömoni: Daha çok genç kişilerde ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi prodromal belirtiler ile birlikte subakut bir başlangıç, kuru veya mukoid balgamla birlikte olan öksürük, hırıltılı solunum gibi yakınmalarla karakterize, radyolojik olarak genellikle bilateral yamalı infiltratların görüldüğü, fızik muayene ve radyolojik bulguları arasında çoğu kez uyumsuzluk olan, lökositozun olağan olmadığı, akciğer dışı-sistemik organ tutulumuna ait semptom ve bulguların ön planda görülebildiği pnömonilerdir.

Başlıca atipik pnömoni etkenleri Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,Legionella pneumophila ve lardır.

TANI YÖNTEMLERİ:
Uyumlu semptomlar ve fizik muayene bulgularının varlığında -eğer mümkünse- alınan akciğer grafilerinde infiltratların gözlenmesi tanı için yeterlidir.

Bunu, sorumlu mikroorganizmanın belirlenmesi aşaması izler; ancak çoğu zaman etkeni saptamak mümkün olamadığından empirik
tedaviye esas olmak üzere olası etkenleri doğru tahmin etmek gerekir.

Bunun için hastanın klinik tablosunun (tipik-atipik ayrımı), akciğer grafisi bulgularının (lober konsolidasyon), hastada var olan risk faktörlerinin (Tablo 1) ve eğer yapılabiliyorsa balgamın Gram boyamasının sonuçlarının dikkate alınması gereklidir.

Fizik Bakı:

Uyumlu semptomları olan bir olgunun, öncelikle pnömoni olup olmadığı kesinleştirilmelidir.
Fizik muayenede ateş, taşikardi, takipne, ortopne, hiperventilasyon, siyanoz, hipotansiyon, lokalize ince raller, bronşiyal solunum sesi, perküsyonda matite ve vokal fremitus artışı gibi bulgular saptanabilir.

Radyolojik incelemeler:

Semptom ve fizik muayene bulguları ile pnömoni düşünülen hastada, mümkünse göğüs radyografisi çekilmelidir.
Kavitasyon veya retrokardiyak patolojiden kuşkulanılan olgularda, yan grafi de istenebilir.
Göğüs grafileri, hem tanıda hem de pnömoniyi taklit eden diğer patolojilerden ayırımda ve eşlik eden patolojilerle komplikasyonların (ampiyem, apse) saptanmasında yardımcıdır.
Radyolojik görünümden hareketle kesin etyolojik tanıya varmak mümkün değildir,ancak tüberküloz gibi belirli etyolojilerin tanısında yararlı olur.
Radyografi, hastalığın şiddetini (multilober tutulum gibi) belirlemede de yararlıdır.
Risk faktörü olmayan hastalarda eğer tedaviye klinik yanıt alınıyorsa, erken dönemde kontrol grafisine gerek yoktur; çünkü radyolojik düzelme klinik iyileşmeye göre daha geç olmaktadır.
Klinik durumu düzelmeyen, hatta kötüye giden ya da tümör gibi eşlik eden bir başka patolojiden kuşkulanılan hastalarda uzman tarafından birden fazla grafi kontrolü gerekebileceği gibi, toraks bilgisayarlı tomografisine de başvurulabilir.
Pnömonili bir hastada akciğer grafisi, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda,Pneumocystis carinii pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir.

RUTİN LABORATUVAR İNCELEMELERİ

Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni tanısındaki katkıları sınırlıdır.
Ancak, hastalığın prognozunu tayinde, hastaneye yatış kararı verilmesinde, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır.
Hastaneye yatırılan hastalarda özellikle prognostik açıdan bilgi verdiği için kan gazları tayini de yapılmalıdır.
Örneğin, pnömonili bir hastada siyanoz, ciddi dispne, hipotansiyon, KOAH, bilinç bulanıklığı varsa kan gazlarına mutlaka bakılması
gerekir.
TKP olgularının tanısında hangi laboratuvar incelemelerin hangi hastalarda yapılması gerektiği konusunda yol gösterici olması açısından Tablo 2 hazırlanmıştır.

KLİNİK YAKLAŞIM VE TEDAVİ
Sınıflama ve Empirik Tedavi Yaklaşımı

Pnömoni tanısı almış bir hastada hemen tedaviye başlama gereksinimi vardır.
Tüm invazif işlemler ve gelişmiş laboratuvar desteğine karşın, TKP olgularının yarısından fazlasında etken isaptanamamaktadır.
Üstelik bu mümkün olsa bile zaman gerektirmektedir. Bu durum, hiç olmazsa başlangıçta empirik antibiyotik tedavisini zorunlu hale getirmektedir.
TKP’lerin tedavisinde penisilinler, sefalosporinler, makrolidler, kinolonlar gibi birçok antibiyotik kullanılmaktadır.
Antibiyotik seçiminin hastanın prognozu, ilaç direnci ve tedavi maliyeti açısından yaşamsal önemi vardır.
Son yıllarda yayımlanan tanı ve tedavi rehberlerinde bazı ölçütler esas alınarak başlangıçta önerilen empirik tedavi yaklaşımına göre olgular gruplara ayrılmaktadır.
Gruplamalarda göz önüne alınan başlıca ölçütler; yaş, hastaneye yatırılma gereksinimi, eşlik eden başka bir hastalığın varlığı,hastalığın şiddeti ve belirli patojenlere karşı predispozisyon durumudur.
Birinci basamakta görülen pnömoni olguları için verilmesi gereken ilk karar; olguların hastaneye sevk edilmesinin gerekip gerekmediğidir.
Komplikasyon ve mortalite riski yüksek hastalar önceden belirlenerek erken dönemde hastaneye sevk edilmelidir. Bu kararı verirken dikkate alınması gereken risk ve ağırlık faktörleri Tablo 3’te gösterilmiştir.
Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütlerini (Tablo 4) taşıyan olgular (Grup IV) eğer varsa bu üniteye nakledilmeli veya böyle bir üniteye sahip olan hastaneye sevk edilmelidir.
Yoğun bakım biriminde tedavi edilmesi gereken olgular Pseudomonas infeksiyon riski olmayanlar (Grup IVa) ve olanlar (GrupIVb) olarak iki gruba ayrılır.

TKP’DE GRUPLARA GÖRE OLASI ETKENLER

Tanımlanan hasta gruplarında sorumlu etkenler, mortalite riski ve buna bağlı olarak empirik tedavi yaklaşımı farklıdır.
Bu dört grup hastada pnömoniden sorumlu etkenlerin dağılımı Tablo 5’te gösterilmiştir.

TKP’DE GRUPLARA GÖRE EMPİRİK ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ

Hastanın hangi grupta yer aldığı yukarıda tanımlanan ölçütlere göre belirlendikten sonra ilgili grup için (Tablo 6) önerilen empirik tedavi rejimi başlanmalıdır.
Bu öneriler hazırlanırken, her grup için sık rastlanan sorumlu bakterileri kapsayan, etkin, en dar spektrumlu ve ekonomik ilaçlar esas alınmıştır.
Daha geniş spektrumlu ve farklı ilaçlarla da bu hastaları tedavi etmek mümkündür; ancak bu raporun hazırlanmasında hem tedavi maliyetinin azaltılması, hem de antibiyotik direnç gelişimini önlenmesi amaçlanmıştır.
Öneriler sadece başlangıç tedavisi için dikkate alınmalıdır, etyolojik tanı kesinleştirildiğinde etkene yönelik tedavi düzenlenir.

TEDAVI SÜRESİ

TKP’de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, bakteriyeminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir.
Çabuk yanıt veren pnömokoksik pnömoni için, 7-10 günlük tedavi yeterlidir. Mycoplasma ve Chlamydia pnömonisinde 10-14; Legionella pnömonisinde ise, tedavi süresi 14-21 gün olmalıdır.
Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde tedavi süresi 2-3 haftadan az olmamalıdır.

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİNE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Pnömonili bir hastada tedaviye yanıt, klinik bulgularla ölçülmelidir.
Göğüs radyografisinde gerileme daha geç olacağından, erken grafi kontrolüne gerek yoktur. Etkin bir antibiyotik tedavisi uygulandığında konak ve etkene ilişkin bazı faktörler rezolüsyonu geciktirse bile, klinik bulgularda 48-72 saat içinde belli bir düzelmenin olması beklenir.
Bu nedenle ilk 72 saatte başlangıç tedavisi değiştirilmemelidir.
Klinik olarak önemli ölçüde kötüleşme varsa veya kullanılan tedavinin etkili olmadığı bir etken saptanmışsa (M.tuberculosis, fungus gibi) tedavi daha erken değiştirilebilir.
Risk faktörü taşımayan ve komplikasyon gelişmemiş pnömonili hastalarda ateş genellikle 2-3 günde düşer.
Bir haftalık tedaviye rağmen olguların %20-40’ında fizik muayene bulguları kaybolmayabilir.
Ancak bu durum tedavi şekli ve süresini etkilememelidir. Göğüs radyografisindeki bulgular klinik belirti ve bulgulara oranla çok daha geç silinir.
50 yaşın altında ve risk faktörü taşımayan pnömokoksik pnömonili olguların %40’ında radyolojik silinme 4 haftayı aşabilir.
Yaşlı, alkolik ve KOAH gibi kronik bir hastalığı olanlarda ise bu oran %75’lere çıkmaktadır.
Bu durumda hekim tedirgin olmamalı, seçtiği tedaviyi ve süresini değiştirmemelidir.
Ancak, tedavi sırasında klinik kötüleşme ile birlikte radyolojik bulgularda artma varsa, bu durum, tedavinin etkin olmadığını gösterir.
O zaman ileri incelemeler eşliğinde uygulanan tedavi gözden geçirilmelidir.