Hastanenin acil kapısı uzaktan görüldü,yavaş yavaş adrenalinin verdiği soğuk duş etkisi artmaya başladı, nöbet öncesi sabahı uyandığımda başlamıştı zaten.Adrenalin farklı bir hormon, strese karşı insanı alert yapıyor ki gelen onca zor-stresli duruma adapte olabilsin insan.Tabi ki fazlası zarar,elinde olmadan fazla salgılanan ve diğer hormonlarında düzensizliği olur ise (seratonin vs) ile birlikte anksiyete bozukluğu-panik atağı tarzı durumlara da yol açmıyor değil.O yüzden “adrenalinli” iş-bölüm kişinin yapısına da uygunsa seçilmeli .(neyse bu konuları KARARSIZ TUSİYERLER” de yazmıştık geçelim).Yeni mezunuz acile tayinimiz çıktı sonuçta acil kapısına yürümeye devam Kapıya yaklaşınca önünde güvenlik Serkan ı gördüm.”Nasılsın Serkan?” ” iyiyim hocam siz nasılsınız” “iyiyim çok şükür,kolay gelsin” şu 3 sn’lik ve sizin başlattığınız diyalog olası “güvenlik gereksinimi” durumlarında size ne kadar fayda sağlayacağını bilemezsiniz.Kafa sallayıp da geçebilirsiniz,veya görmezden gelip kafa sallamadan da geçebilirsiniz.Sonrasında hasta üzerinize yürümesi ihtimalinde ” bizim görevimiz müdahaleye yeltenir ise hocam öncesinde bir şey diyemeyiz veya iş işten geçtikten sonra gelen güvenlik arkadaşlarla karşılaşma ihtimaliniz artar”.Özetle acil kapısında güvenlik ile başlayan tavır ve davranışlar sonrasında yol ve su olarak mutlaka döner.Bizim gibi “malpraktis” durumu olmadığı için şikayet de etseniz,kızsanız da bazı şeylerin değişmesi zor.Neyse içeri girdik kapıdan nöbet ekibinin diğer dostları da bir bir karşıma çıkıyor bilgi işlem den Ahmet,hemşire Nezahat hanım,personel Mehmet bey.”Yahu hepsinin ismini nereden bileyim,ne faydası var? diye bir ses duydum”gaipten:).Hastanızın personel ile,veya sizin bilgi işlem ile ilgili ihtiyacınız durumlarında o hengamede ismini bilmeniz çok fayda katacaktır.İsimle direktif vermek,çok göreceğinizi düşünmüyorum ama işten kaytarma yanlısı sağlık personelinin duymama ihtimalini azaltır.Evet başladık hasta bakmaya,steteskop boynumuzda,ışık kaynağı çalışıyor(check edildi-pili bitince olacak kriz çok kötü, yedek bulundurun :)),spo2 cihazı yerinde piller tamam.Açın kapıyı gelsinler dediniz:) İlk hasta 40 lı yaşlarda erkek,monitörden ismini görebiliyor isem “buyrun mehmet bey geçmiş olsun” ile başlamak “hastanın yerine kendinizi koyar iseniz” çok güzel başlangıç olur.Bu arada inspeksiyon: pek bişey farkedilmiyor buyrun ne şikayetiniz var?bugün başlayan ishal şikayetim var.Anamnez de sorulabilecek acil açısından önemli tanı? “dün ne yemiştiniz? balık,tavuk,mantar vs var mı? Karın ağrısı var mı?Günde kaç kez çıkıyorsunuz?Tabi ek şikayete göre sorulacaklar değişebilir. Lokalizasyon olarak şikayet karında, yani bağırsak ile ilgili problemleri mevcut.Kafamızda canlanan ön tanılar? besin intoks,viral gastroenterit bunları komplikasyonu sıvı kaybına bağlı aby?elektrolit imbalansı?karın ağrsı var ise akut app da ishalle gelebilir?muayeneyi de yaptık; karında bağırsak sesleri artmış,batın rahat.evet ishal olmuşsun dedik :)Burada bu hastanın durumu ile ilgili acil olabilecek ne/neler olabilir?Dehidratasyon ?Aby? elektrolit imbalansı?batında muayene bulgusu yok ise amilaz almanın bir faydası var mı? veya CRP bakmanın.Ne tetkik isteyelim?Alalım mı yine de acil rutin? bu tür hastalarda ayırıcı tanı da olmayan hastalıklara yönelik tetkik istemenin hem kostefektivite, hem de insidental yakaladığınız CK yüksekliği gibi sonrasında kliniği ile ilgili uyumlu olmayan sonuçlar işi daha da zorlaştırabilir.Burada anlatmak istediğim tetkik alınan her hastadan zamanla geldiği şikayet,bulgularınız,şüpheleriniz, ön tanılarınıza göre tetkik isteme durumunuz spesifikleşmelidir. Örneğin bu hastada akş, üre/kreatinin,hemogram, Na/K,ast/alt yeterlidir.(ayırıcı tanı baktığım nokta WBC yüksekliği(app?),aby?(üre/kre),elektrolit imbalansı?(kayıp),hepatit?(ishal ile gelebilir),akş(oral alım?) ve muayene ön tanıya göre eklemeler yapılabilir.Her gelene rutin şekilde tabi ki ilk zamanlar istenebilir,bu yazıda amacımız; hangi şikayetlerde ne aramalı?ne bakmalıyım? için kafanızda bir soru işareti oluşturmak.Örneğin hasta bulantı kusma ile geldi,başım dönüyor dedi.Kış günü kocasında da benzer şikayet var.(ortak durum? besin ? hava?ortak hastalık?)Ev sobalı sabaha karşı kalkıp gelmişler,gece üşümüşler sobayı yakıp yatmışlar.(tabiki hasta bu durumu hergün tekrarladığı için size bu şekli ile gelmeyecek şikayetleri söyleyecek sadece,çoğu söyleyemeden malesef exıtus oluyor bu durumlarda ama örnek olgu olsun diye yazıyorum)Bu hastadan hemogram+rutin+d-dimer isterseniz hepsi normal çıkar-çıkabilir.Vitallerde pek bozulmuş parametre olmayabilir,belki spo2?.İstenecek tetkik kangazıdır mesela.O yüzden hastalık hastalık acile çoğunlukla gelen durumlara yönelik “komplikasyon” durumları da dahil ayırıcı tanıda nelerin düşünülmesi gerekir ile ilgili beyin çalışma şeklini eğitmemiz gerekli.Hekimlik bulmaca çözme işi bir bakıma,sürekli çözerseniz veya çözmesi için çalışırsanız-okursanız eğitilir.Diğer türlü istediğiniz toraks tomografisi (kontrassız çekildiği için) disseksiyonu tanıyamazsınız.Rutin tetkiklere bakalım bir şey yakalarız dersek tetkikler normal çıkınca birşeyin yok dediğimiz,CO intoks tanısını koyamayız.Tabi ki böyle durumlarda zaman kazanma-hastayı gözlemleme amaçlı müşahade de tutmanızı öneririm.Öncesinde karın ağrısına yaklaşım olarak paylaştığım durum kendi yönetimimdir.Göz atabilirsiniz.Çoğu yerde zaten tetkikleriniz sınırlı olacak elinizde anamnez+fizik muayene ve hastayı gözlemlediğiniz sürede şikayet-bulgularda değişim sizler için çok önemli olacaktır.Diffüzyon MR hemen yanınızda olmayacak ama,takip ettiğiniz semptom-bulgularında düzelme olmayan bu hastaya çekilse iyi olur diyebileceksiniz.Yaptığınız işin bir uzmanlık dalı olduğunu her zaman bilmek lazım,bu söylediklerimde başladığınız gibi yapacağınız veya yapmanız beklenen durumlar değil tabi ki.Bizler de aynı yollardan geçtik.Ancak okumalı-danışmalı ve tekrar okumalısınız arkadaşlar.Rutin diye bir şey yoktur mesleğimizde,başlarda olabilir sonrasında olmamalıdır.Sonra sizde rutinleşirsiniz, semptomatik yaklaşmaya başlar yukarıdaki olguya 4 nootropil 1 dramamine 100 cc ye koyar eve yollayabilirsiniz. Malpraktis olur. Çoğu hekimin uzmanlık yapma istemesinin sebebi “kendini pratisyen olarak yetersiz hissetmesindendir”ayrıca.Şuan için uzman hekimden çok işini iyi bilen pratisyen hekime ihtiyacımız olduğunu düşünüyorum.Tabi ki isteyen dostların uzmanlaşmasını canı gönülden de isterim.Tıp fakülte eğitimimiz bizler ve dış faktörler dolayısı ile çok verimli olduğu söylenemez.Lafı fazla uzatmadan özetle birkaç nokta:
1-Sağlık personeli ve nöbet ekibi ile insani olarak da faydasını göreceğiniz(dozajı ayarlı şekilde) ilişkileri iyi tutmanızda fayda var
2-Nöbet öncesi nöbet araç gereçlerini kontrol etmeniz,yoğunlukta pil veya yedek ışık kaynağı aramanız dan iyidir
3-Hepimiz belli IQ seviyesinde insanlarız,ancak herşeyi aklınızda tutmaya çalışmayın,not defteri edinin.Özellikle müşahade hastalarını nımara-yatak olarak hatırlatıcı ön tanıda düşündüğünüz hastalıklar gibi küçük noktalar ile hatırlarsınız.Yakını yanınıza geldiğinde sorduğunda cevaplayabileceğiniz veriler olsun.Plan açısından da notlar alın,hengame de müşahade de hastayı unutabilirsiniz(göz önünde bir müşahadeniz yok ise)
4-Fazla tetkik kendinize fazla iş yükü demek,ayrıca tetkik çalışana zahmet devlete de maliyet.İlk zamanlar ve yoğun aciller harici kendinizin oluşturduğu komplikasyonlarını da içeren hastalığın tetkikler açısından spesifikleşmeniz önerilir.
5-Hastalarda vitalleri baktırma ve yazdırmayı unutmayınız.Parmak ucu Spo2 cihazı klinikle şüphe uyandıracak hastalarda kan tetkiki kadar bazen tanı koymanıza yardımcı olabilir,edinmeniz tavsiye olunur.Hasta şikayetini söylerken takıp,nabız volümü ile birlikte-ritim kontrolü yapmanız çok fayda sağlar.Gereken hastalara parmaktan anlık kan şekeri ölçtürmeniz biyokimya ile yaklaşık 30 dk sonra çıkacak hipoglisemiyi önce tanımanıza fayda sağlar.Tansiyon acilde hipertansiyon var ise ilk tanı ? hipotansiyon da ise yaklaşım açısından önemli bir parametre.Mümkünse ANTA spo2 duruma göre eklenen KŞ gelen hastalarda bakılması (sarı-kırmızı olarak gelen ve yeşilde bazı durumlarda çok önemlidir)
bu arada yazı bitti ama nöbet devam ediyor SIRADAKİ:)
daha da uzatmadan iyi çalışmalar dilerim arkadaşlar
