#00107# Mevsim Hastalıkları Serisi-3 Akut Otitis Media

Yazı Künyesi: #00107#

ÖRNEK OLGU:

6 YAŞ ERKEK,kulak ağrısı+bulantı+ateş şikayetiyle annesi ile birlikte tarafımıza başvurdu . Hikayesinde 5-6 gün öncesinde burun akıntısı olan hastamızın son günlerde kulak ağrısı başlamış.Burun akıntısı geçmiş,hekime götürmeden evde olan ilaçlardan (antigribal kullanmış),kulak ağrısı başlayınca tarafımıza başvurmuş.Muayenemizde ; Ateş: 38.2 C olarak saptandı.Tonsil muayanesi ve burun muayenesi doğaldı. Otoskop ile muayene de kulak kepçesi manipülasyonunda ağrı yoktu,kulak arkası mastoid kemik üzerinde hassasiyet yoktu,sağ timpanik membranda hiperemi görülmesi üzerine otitis media tanısı konuldu.Kilosu öğrenilen hastanın 20kg olduğu öğrenildi.80-90 mg/kg dan amoksisilin klavulonik asit tedavisi hesaplandı.80mgx20kg=1600mg olarak hesaplandı.Eldeki suspansiyon formlarından bid 400/100cc den 2×2 (2 kutu-10gün ) olarak tedavi düzenlendi.3 gün sonra kontrol muayeneye çağrıldı.Bulantının otitden olabileceği bilgisi anneye verildi.Ağrı ön planda olduğu için öncelikle evde bulunan parasetamol susp dan 6-plus formdan 3×1, ağrı şikayetine cevap vermez ise ıbuprofen(nsaii) 2×1 fayda görülmez ise 2×2 ölçek (kiloya uygun maxımum dozdan) verilmesi önerildi.Kontrole gelmek üzere önerilerle taburcu edildi.

NOT: ilk seçenek amoksisilin olarak klavuzlarda geçmektedir,son zamanlardaki direnç dolayısı ile ve amoksisilinin günde 3 kez verilme önerisinden dolayı,kullanım kolaylığı (BİD sabah/akşam) amoksisilin klavulonik asit örnekli olgu sunumu yazılmıştır.Tabiki sefalosporin grubundan sefuroksim aksetil için kiloya 30 mg kg dan 30×20: 600 mg toplam doz,250 MG/5CC olan formundan 2x6cc olarak tam dozunda verilebilir.Önemli nokta çocuk hastalarda dozu kiloya göre hesaplı vermektir.Gelen hastayı kendi çocuğunuzmuş gibi düşünerek davranırsanız yaklaşımız da ince olmaya alışacaktır.İyi çalışmalar arkadaşlar.Erişkin için bu formülasyon-patofizyoloji benzerdir.Oral tablet olarak 2×1 mg 10 gün tedavi önerilir.Bir de önemli bir püf nokta daha tonsillit dozunun (40mg/kg) ın 2 katı 80mg/kg dan verdiğiniz için eczacı kalfaları bu çocuğa bu dozda olur mu gibi İŞGÜZARLIK yapabileceğini öngörüp hastaya ” orta kulak iltihabı var” yüksek dozdan kullanacak haberin olsun annesi derseniz,eczacı kalfası söylese bile “doktorumuz böyle demişti” diyerek kurumlar arası da eğitime katkı sağlamış oluruz:)Yeni gelişmeler oldu ise ilgili enfeksiyon hastalıkları,KBB uzmanı,çocuk hastalıkları uzmanı arkadaşlardan katkı bekliyoruz..

AKUT OTİTİS MEDİA:

Otitis media genellikle burun boşluğundan başlayan bir basit üst solunum yolları enfeksiyonunun (ÜSYE) komplikasyonu olarak gelişir.
Östaki tüpü aracılığıyla orta kulak boşluğunun mukozasında enflamasyonun yerleşmesine neden olur.
Olguların tamamına yakınının çocuklarda görülmesi, OM’yi pediyatrik otorinolaringolojinin temel konularından biri yapmıştır.
Kendiliğinden iyileşme doğasına rağmen, çok sık görülmesi ve ciddi komplikasyon ve sekellere neden olması nedeni ile küresel bir sağlık sorunudur.

Epidemiyoloji;

Akut otitis media her yaştan insanı etkileyebilir, ancak, ağırlıklı olarak bebeklerde ve çocuklarda görülür.
En yüksek prevalans yaşamın ilk iki yılında ortaya çıkmakta ve sonrasında azalmaktadır.
Diğer yaş gruplarına göre küçük çocuklarda AOM’nin daha sık görülmesinin en önemli nedeni daha sık geçirilen üst solunum yolu enfeksiyonları ve Östaki tüpündeki gelişimsel farklılıklardır.

Etiyoloji:

AOM için en önemli etiyolojik faktör üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır.
Bu enfeksiyonların büyük çoğunluğu viral olmasına karşın AOM bakteriyel bir enfeksiyon olarak kabul edilmektedir.

Mikrobiyoloji:

Virüsler, erken dönemdeki AOM olgularının %20’sinde orta kulakta saptanmakla birlikte, daha çok patojen bakterilerle birlikte bulunmaktadır; tek başına etken olarak rol oynamaları enderdir
Akut otitis medialı hastaların timpanik kavitelerindeki sıvıdan yapılan kültürlerde en sık olarak S. pneumonia,
Haemophilus influenza ve Morexalla catarrhalis elde edilmiş, bir kısmında ise herhangi bir bakteri üretilememiştir.Bunların içinde patojenitesi en yüksek olan S. pneumonia’dir.

Tanı
Semptomlar

AOM tanısı öykü ve fizik muayene ile konulur.
Semptomların kısa sürede ve ani başlaması AOM için karakteristiktir.
Üşüme titreme, hâlsizlik, iştahsızlık,ishal gibi genel enfeksiyonlarının yanı sıra kulak ağrısı, işitmede azalma, kulakta uğultu-çınlama,kulakta dolgunluk hissi, eşlik eden üst solunum yolu enfeksiyonuna bağlı boğaz ağrısı, baş ağrısı, öksürük burun tıkanıklığı gibi semptomlarda olabilir.
En sık görülen ve genellikle hastayı hekime götüren semptom kulak ağrısıdır. Kulak ağrısı her zaman olmayabilir, Hayden ve Schwartz, çoğu 2 yaşından büyük otitis medialı çocukların %20’sinde kulak ağrısı olmadığını bildirmiştir (8).
Orta kulak basıncına bağlı kulak zarı perfore olursa kulak akıntısı ortaya çıkar.
İşitme kaybı genellikle hafif, bazen orta derecede olabilir. Tinnitus ve baş dönmesi AOM’da sık rastlanan
semptom olmamakla beraber, hastalarda dengesizlik veya kulak dolgunluğu tablosu olabilir.

Fizik Muayene

Hastalarda genellikle öncesinde bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben otitis media geliştiği için üst solunum yolu enfeksiyonuna ait bulgular vardır.
Fizik muayenede öncelikle aurikula ve dış kulak kanalı muayene edilmelidir.
Hasta süpürasyondöneminde değilse genellikle dış kulakta sıklıkla bir anormallik gözlenmez.
Akut eksternal otitin aksine aurikulanın hareketi ile ağrı hissedilmez, ancak hastalığın ilerlemesi ile hastalık dış kulak yoluna da yayılıp ağrı hissedilebilir.
Muayenede en önemli aşama otoskopik muayenedir. Akut otitis medianın başlangıcında tipik muayene bulgusu, timpanik membranın hiperemisi ve vaskularizasyonun sıklıkla anulusu da aşarak dış kulak kanalı derisine uzanacak şekilde artışıdır (hiperemi dönemi).
Enfeksiyon ilerledikçe timpanik kavitede önceleri seröz, daha sonra pürülan nitelikte eksüda birikir ve kulak
zarında bombeleşme görülür (esküdasyon dönemi).
Hastalık olmamasına rağmen, ağlayan bir bebekte kulak zarında hiperemi ve buna bağlı yanlışlıkla AOM tanısı konulabilir.
Eksüdasyon döneminde hastanın genel durumu bozulmuştur, yakınmaların en fazla olduğu dönemdir.
Ateş yüksek, kulak ağrısı şiddetlidir ve işitme kaybı artmıştır. Orta kulaktaki basınç östaki tüpündeki ödeme bağlı daha da artarsa kulak zarı perfore olup, pürülan sıvı dışarı akar (süpürasyon dönemi).

Laboratuvar Testleri

Tanısal değeri olan belirli bir laboratuvar çalışması yoktur.
Bakteriyel enfeksiyonu destekleyecek şekilde lökositoz görülebilir.
AOM’da kan kültürü pozitifliği %3 oranında saptandığı için rutin önerilmez.
AO’ma bağlı karmaşa düşünülmedikçe görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur.

Tedavi

Tedavinin üç temel amacı vardır:

(1) yakınmaların giderilmesi,

(2) komplikasyonların önlenmesi,

(3) kalıcı işitme kaybının önlenmesi.

Medikal Tedavi

Akut otitis media hastalarının, yüksek spontane iyileşme oranı, süpüratif komplikasyonların nadir görülmesi
ve antimikrobial direncin yayılması endişesi nedeniyle, cerrahi tedavi ya da antibioterapi olmaksızın yalnızca semptomatik tedavi ve yakın klinik takip ile tedavi edilmesi gerektiği şeklinde görüşler vardır(9-11).
Genel olarak hastalığın daha şiddetli seyretmesi ve spontan rezolüsyon oranının düşük olması nedenleriyle
2 yaşından küçük çocuklarda semptomatik tedavi ile yetinmek doğru olmayacaktır; bu hastalarda antibiotik tedavisi esastır

Antibiotikler:

En sık kullanılanları; klavulonik asit ile kombine veya kombine olmayan amoksisilin,TMP-SMX, sefaklor, sefprozil, sefuroksim gibi ikinci jenerasyon sefalosporinler, sefiksim, seftriakson gibi üçüncü kuşak sefalosporinler, klaritromisin, azitromisin gibi yeni grup makrolidlerdir.
Analjezikler: Kulak ağrısının dindirilmesi AOM tedavisinde belki de en önemli amaçtır. Bu amaçla
erişkinde 4-6 saat arayla 500-750 mg, çocuklarda ise 15-20 mg/kg asetaminofen kullanılabilir.
Dekonjestanlar: Nazal ve sistemik dekonjestanlar hastalığın gidişi üzerine etkili değildir. Ancak birlikte
üst solunum yolu enfeksiyonu sıklıkla olduğu için topikal dekonjestanlar 5 günü geçmemek şartıyla kullanılabilir.
Antihistaminikler: Her ne kadar mukoza ödemini azaltıcı etkisi olsa bile sekresyonları kurutucu etkisinden
dolayı tedavide yeri yoktur.

Ampirik antibakteriyel tedavi;

En sık görülen 3 bakteriye (S. Pneumonia, H. İnfluenza, M. Catarrhalis) etkili olacak şekilde düzenlenmelidir.
Amoksisilin ilk basamak tedavi seçeneğidir. Dozu 40-45 mg/kg/gün (40 kg’dan düşük hafif olgularda:ağrı az, ateş<39) ve 80-90 mg/kg/gün (40 kg’dan fazla tüm olgular ayrıca riskli gruplarda ve şiddetli olgularda: ağrı şiddetli, ateş>39) arasında değişir.
80-90 mg/kg/gün ile 80-90 mg/kg/gün verilen 2 ayrı grubun karşılaştırıldığı bir çalışmada iyileşme yönünden dozlar arasında anlamlı fark saptanmamıştır.
Son yıllarda S. Pneumonia’da penisilinin normal tedavi dozuna (40-45 mg/kg/gün) karşı direnç artmaktadır (%20). Ancak bu direnç doz artırılarak yenilebilmektedir. Klavulanat eklemeye gerek yoktur çünkü S. Pneumonia betalaktamaz üretemez.
Bu artan direnç nedeniyle tüm AOM hastalarında ilk basamak olarak 80mg/kg/gün Amoksisilin önerilmektedir.
Yüksek doz AOM tanısı otoskopi ile konur amoksisilin ile 48-72 saat sonunda cevap alınmayan olgularda (muhtemelen dirençli S. pneumoniae ve beta laktamaz üreten H. influenzae veya M. Catarrhalis etken mikroorganizmadır) ikinci basamak antibiyotik tedavisine geçilmelidir.
Bunlar, dirençli S. pneumoniae ve betalaktamaz üreten H. influenzae veya M. Catarrhalis suşlarına karşı etkilidir.
Dirençli olgularda amoksisilin aşağıdaki 3 gruptan biri ile değiştirilmelidir:
 Beta laktamaz inhibitörleri: Yüksek doz Amoksisilin-klavulanat (80-90 mg/kg/gün amoksisilin, 6.4mg/kg/gün klavulanat olacak sekilde) ilk ve en sık tercih edilir. Ampisilin- sulbaktamda kullanılabilir.
 2. kuşak oral sefalosporinler: En sık Sefuroksim aksetil (30 mg/kg/gün) tercih edilir. Cefaclor, cefprozil de kullanılabilir.
 IM seftriakson: Betalaktamaz üreten H. influenza veya M. Catarrhalis suslarına ve diğer gram negatiflere karsı mükemmel etkilidir ancak S. Pneumonia’ya etkisi zayıftır. Daha çok atipik seyirli, yüksek ateşli, genel durumu daha kötü olgularda tercih edilir, hatta yukardaki 2 seçenek atlanarak IM seftriakson başlanabilir. 50mg/kg gün, 1 kez, IM, 3 gün ardarda yapılır.
Yayınlanan kılavuzlarda Amoksisilin ilk seçenek olarak önerilmekle birlikte son yıllarda M. Catarrhalis’in %80-100, H. İnfluenza’nın %20 civarında olan betalaktamaz üreterek katkısız penisilinlere (amoksisilin) direnç geliştirmeleri ve bu mikroorganizmaların görülme sıklığında artış olması ve ayrıca amoksisilinin günde 3 kez kullanımının (8 saat arayla alınmalı) zorluğu nedeniyle tedaviye direk olarak 2. basamaktan başlamaya meyil vardır. ancak yakın geçmiste başka bir nedenle amoksisilin kullanmıs bir hastada ilk seçenek amoksisilin klavulanat veya ikinci veya üçüncü jenerasyon sefalosporin olabilir.
Penisiline alerjisi olan çocuklarda Sefalosporinler, Makrolidler ve Trimetoprim-sulfametaksozol
dısında seçenek yoktur.
Sefalosporinler tercih edilmelidir ancak penisiline alerjisi olanların %10-15’de sefalosporinlere karsı çapraz reaksiyon mevcuttur. Bu durumda (Penisilin ve sefalosporin alerjisi olanlarda) makrolidler (roksitromisin, klaritromisin, azitromisin) tercih edilebilir.
Ancak hem makrolidlere hemde Trimetoprim-sulfametaksozola artmış bir pnömokok direnci olduğu hatırlanmalıdır.
Klasik antibiyotik tedavilerine cevap vermeyen, genel durumu iyi olmayan, yüksek ateşli olgular hospitalize edilerek parenteral antibiyoterapi (Sefuroksim aksetil, seftriakson) başlanmalıdır.
Bunlarda ve ayrıca septisemi yada komplikasyon geliştiği düşünülen hastalarda, 6 aylıktan küçük çocuklarda gram negatif basillerinde sık etken olması nedeniyle tedavilere cevap vermiyorsa biran evvel timpanosentez (parasentez) yapılmalı, kültür sonucuna göre uygun antibiyotik seçilmelidir. Şiddetli ağrısı olan olgularda da parasentez yapılmalıdır.
AOM’da antimikrobiyal tedavinin süresi en az 10 gün olmalıdır.
Bu süreçte iyileşip birkaç gün sonra başlangıç semptomlarının yeniden ortaya çıkması (ateş, kulak ağrısı, otore, genel durumun kötüleşmesi) koalesan mastoidit ve ilişkili diğer komplikasyonların başlangıcını düşündürür.