EBV (ENFEKSİYOZ MONONÜKLEOZ)
DN: Bugünkü konumuz komşumun çocuğunu getirmesi ile belirlendi.18 aylık erkek,Ateş şikayeti ile gittikleri acil serviste kriptik tonsillit tanısı konulmuş.Amoksisilin/klav verildikten sonra her iki kolda ekstansör yüzde döküntü olunca tekrar başvurmuşlar bu sefer AB makrolide(klaritromisine) çevrilmiş.Hastanın babası kullanalım mı diyerek sordu.Tetkik yapılmamış.Hasta görüldü eksüdatif tonsillit ve servikal LAP saptandı.Laplar ağrılı değildi.(çocuk rahattı)Evet konumuz kriptik tonsillit ile çok karışan EBV
*Epstein-Barr Virus (EBV)(Human Herpes Virus-4), tükrük ve boğaz salgıları ile yakın temas, kan ve kontamine eşyalarla bulaşan gama herpes grubundan bir virustur.
*Dünya populasyonun % 95’ i yetişkinlik dönemine kadar bu virüs ile karşılaşmıştır. ABD ve İngiltere de EBV serokonversiyonu populasyonun %50’sinde 5 yaşından önce oluşmaktadır. Yaşamın 2. dekatında bu oran daha da artmaktadır.
*Düşük sosyoekonomik düzeyli toplumlarda EBV antikor prevalansı daha yüksektir. Sosyoekonomik düzeyi yüksek toplumlarda adolesan dönemde hastaların insidansı 45.2/100000/1yıldır. Epidemiler yapmaz, hafif bulaştırıcı bir enfeksiyon olduğu kabul edilir.
**Bu virusa ilişkin enfeksiyonlar genellikle çocukluk döneminde gelişip asemptomatik seyrederler. Sitomegalovirus, rubella, Toxoplasma gondii enfeksiyonları ve bazı hematolojik malinensiler EBV enfeksiyonlarına benzer bulgular oluşturabilir. Bu nedenle EBV enfeksiyonunun tanısı önem taşımaktadır.
Bulaş yolları
EBV’li olguların boğaz çalkantı suyunda düşük titrede EBV bulunmaktadır. Klinik iyileşmeden 18 ay sonrasına kadar boğazda virusa rastlanmaktadır. EBV genellikle tükrük yolu veya öpüşme ile bulaşır.
Klinik
Enkübasyon: Erişkinde 30-50 gün, çocukta 10-14 gündür.
*Klasik klinik tablosu 3-5 günlük prodrom döneminden sonra gelişen ateş, halsizlik, boğaz ağrısı, ve lenfadenopati şeklindedir. Hastalık baş ağrısı, ateş, üşüme, titreme, iştahsızlık, halsizlik şeklinde ani veya sinsi başlangıçlı olabilir. Bu prodrom dönemi bulgularını lenfadenopati ve boğaz bulguları takip eder.
*EBV enfeksiyonu 2 yaşından küçük çocuklarda genellikle asemptomatiktir. Hastalığın süresi ve şiddeti çok değişken olabilir. Hastalık çocuklarda genellikle hafif seyrederken, erişkinlerde daha ciddi ve uzun seyirlidir.
Fizik Muayene Bulgular›
*Ateş(%90-95), lenfadenopati (%80-90), tonsillofarenjit (%80),splenomegali (%50), hepatomegali (%10-15), palatal peteşi (%25-60), sarılık(%5), döküntü (%0-15), periorbital ödem.
*Ateş: Sıklıkla 39.4°C’ e kadar yükselir ve ortalama 6 gün içinde kademeli olarak düşer. ciddi olgularda ateş 40 – 40.6 °C ’a kadar çıkabilir ve 3 hafta veya daha uzun sürebilir, çocuklarda sıklıkla erişkinlerden daha düşük ateş saptanır.
*Lenfadenopati: 1-4 cm, ağrısız, yumuflak, mobil, en sık servikal lenf bezleri etkilenir. Streptokok enfeksiyonundan farklı olarak hassas değildir. Bunu sırasıyla axiller, inguinal, epitroclear, popliteal, mediastinal ve mezenterik lenf bezleri izler. Mezenterik lenf bezlerinin etkilenmesi karın ağrısına yol açabilir ve akut apandisit ile karışabilir.
*Tonsillofarenjit: Boğaz ağrısı hastaların kardinal semptomlarından biridir. Tonsiller hipertrofik, hiperemik ve eksüdatiftir. Tonsillerin üzeri kalın grimsi beyaz renkte membranla kaplıdır. 7-10 gün sürer.
*Splenomegali: Hastaların %50’sinde görülebilir. Nadir durumlarda rüptüre olup hemoraji, şok ve ölüm ile sonuçlanabilir.
*Hepatomegali: Hastaların %10-15’inde görülürken, hepatik enzimlerin ılımlı yükselmesi %80 hastada görülür.
*Döküntü: %3-19 arasında değişir. Sıklıkla gövde ve üst ekstremitelerde maküler, makülopapüler, peteşiel döküntüler olur. Nadiren yalnızca palmar bölgede olabilir. Hastalığın ilk birkaç günü içinde görülürler ve 1 hf içinde geriler. Kaşıntılı değildir. Ampisilin/Amoksisilin alımı sonrası, hastaların %90-100’ünde kaşıntılı, makülopapüler döküntü meydana gelir. Ayırıcı tanıda önemlidir.
*Periorbital ödem: %10-20 hastada saptanır.İlk birkaç gün içinde ortaya çıkar, sıklıkla bilateraldir. Sıklıkla üst göz kapakları etkilenir. (Hoagland’s sign)
TANI
Klinik, hematolojik ve serolojik bulgulara dayan›r.
Hematolojik bulgular:
*Lökosit sayısı: Enfeksiyonun erken döneminde lökopeni veya normal lökosit sayısı saptanabilir. Lenfomonositoz yanında %30 atipik lenfositler enfeksiyonun 2. haftasından itibaren gelişirler. Virosit yada Downey hücresi gibi isimlerde verilen atipik lenfositler matür lenfositlerden daha büyük, çekirdekleri lobule veya çentikli, stoplazması daha geniş, bazofilik hücrelerdir.
*Nötropeni ve trombositopeni görülebilir.
…
KOMPLİKASYONLAR
• Hematolojik: Trombositopeni, hemolitik anemi, aplastik anemi, agranülositoz, agammaglobulinemi, hemofagositik sendrom.
*Hemofagositik sendrom: EBV enfeksiyonunun nadir görülen ve hayatI tehdit eden bir komplikasyonudur. Ateş, hepatosplenomegali, pansitopeni kemik iliğinde hemofagositik hücrelerle ve yaygın damar içi koagülasyonla kendini gösterir. %30-40 mortalite bildirilmektedir.
• Respiratuar: Persistan öksürük, pnömoni, plevral efüzyon, hiler lenfadenopati
• Kardiyak: Göğüs ağrısıve myokardit ve perikardit geliflebilir.
• Nörolojik: EBV’nun neden olduğu enfeksiyöz mononükleozlu hastaların %1-5’inde SSS komplikasyonu gelişmektedir. Aseptik menenjit,ensafelit, transvers myelit, akut hemipleji, enfeksiyöz polinöropati, optik nevrit, periferik nöropati, Bu nörolojik komplikasyonlar klinik bulguların ortaya çıkmasından 2-3 hafta sonra başlar ve prognoz genellikle iyidir.
• Dalak rüptürü: Spontan veya minör travma ile oluşabilir. Sol tarafta ani başlayan ağrı durumunda, peritoneal irritasyon, hemoraji,şok durumlarında akla gelmelidir.
• Diğer: Orşit, böbrek yetmezliği, artrit, rabdomiyoliz, pankreatit, oküler etkilenme, genital ülserler, bilier obstriksiyon. EBV enfeksiyonu sonucunda hepatik yetmezlik gelişmesi çok seyrektir, ancak gelişen karaciğer yetmezliğinin mortalitesi yüksektir.
**EBV’nun Burkitt lenfoma ve nazofarenks karsinoma ile de ilişkisi saptanmıştır.
Konjenital ve Neonatal EBV Enfeksiyon:
Konjenital enfeksiyon sonucu hepatosplenomegali, mikrosefali, katarakt, mental gerilik, mikrognati, abortus ile kaybedilen bir vaka bildirilmiştir. Birinci trimestrde EBV enfeksiyonu varsa terapötik abortus önerilir. Konjenital enfeksiyonun serolojik göstergeleri; VCA-IgM ve IgG (+), EA-IgG(+), EBNA antikorlar› (-) fleklindedir. ‹nfantlarda hastal›k genellikle asemptomatik ve abortif seyreder.
Ayırıcı Tanı: Streptokokal tonsillit ve farenjit, difteri, kan hastalıkları, rubella, kızamık, viral hepatitler sitomegalovirus enfeksiyonu, toxoplazmoz.
Tedavi
*Enfeksiyöz mononükleoz kendi kendini sınırlayıcı bir hastalıktır.
*Antimikrobiyal ilaçların hastalığın gidişatına bir etkisi yoktur.Akut dönemde yatak istirahati, ateşli düşürmek ve boğaz ağrısını hafifletmek için antipiretik ve analjezikler verilebilir.
*Kortikosteroidlerin tedavideki yeri tartışmalıdır.
*Ateş süresini kısalttığı ve semptomların hafiflemesini sağladığı saptanmşsa da immunolojik dengeyi bozduğundan sıklıkla önerilmez.
*Ancak hava yolu obstrüksiyonu, ciddi trombositopeni, hemolitik anemi, santral sinir sistemi tutulumu, myokardit perikardit gibi hayatı tehdit eden durumlarda verilebilir. Asiklovir, Gansiklovir, ve Foskarnet’in EBV DNA polimeraz enzimini inhibe ettiği gösterilmiştir. Bu ilaçlar EBV replikasyonunu litik fazda bloke ederler. Ancak klinik araştırmalarda bu ilaçların yararı saptanmamıştır. *Splenomegalisi olan hastaların kabızlık, sportif aktiviteler ve ağır kaldırmaktan kaçınması önerilir.
Ölüm: Nadirdir. EBV enfeksiyonunun komplikasyonlarından kaynaklanmaktadır. Nörolojik komplikasyonlar, dalak rüptürü, üst solunum yolu obstrüksiyonu en sık ölüm nedenlerindendir. Granülositopeni, trombositopeni, hepatik yetmezlik, miyokardite bağlı ölümler bildirilmektedir.
Korunma
EBV enfeksiyonu geçiren hastaların en az 6 ay süre ile kan vermemesi önerilir. Günümüzde EBV için aşı henüz yoktur.
KAYNAK:TIKLAYINIZ
