Evet arkadaşlar hekimlik pratiğine yeni başlayan dostlara serinin 2.hastalığından bahsedelim.Öncesinde sinüsler ne işe yarar onu hatırlayalım.
1-Rezonasyon
2-Çift cidarlı olduğu için beyini dış ortamın sıcak ve soğuğundan korur
3-Yine cift duvarlı olduğu için beyini dış darbelerde ön duvar kırıldığından beyine direkt etkisini azaltır
4-Yüz kemiklerinin ağırlığını azaltır.(sırf kemik olsa kaftasımız daha ağır bunu dengede tutan kaslara da daha fazla yük binebilirdi)
Şimdi, Hastalığın adı rinosinüzit yani burun ve sinüslerin inflamasyonu.Rinosinüzit denmesinin sebebi; burun ve sinüslerin mukozasının birbirinin devamı olması ile aklınıza gelsin(yani rinit var ise sinüzit e komplike olabilir aynı mukoza çünkü). Histolojik bilgiyi hatırlayalım; burun ve sinüslerin epitel tabakası aynıdır.Orta kulakta epitel şekli değişir.O yüzden burunda olan inflamasyon benzer yapıda olan sinüslerde de benzer şekilde inflamasyon oluşturur.(Bunları zaten sizin-bizim histolog hocalarımız gayet güzel (!) anlatmıştı)Akla ilk bakteriyel gibi gelse de(%2-10 bakteriyel ancak AB yazma sırasında 5.sırada imiş) ileride birkaç bulgu olmaz ise(bknz alttaki tablo) çoğunluğu viral infalamasyondur. Yani önce burunda başlayan problem sonrasında sinüslere doğru çıkar.Kendinizden de bilirsiniz önce viral üsye şeklinde başlayan semptomlar ile burun konkaları şişer ve meatusları tıkar ise fizyolojik salgısını sinüsler boşaltamazlar,bu duruma viral-bakteriyel eklenme olur ise başağrısı +ateş vs eklenerek klinik tam oturur.O zaman önemli noktalardan birisi yine enfeksiyon hocamızın (haluk hocamın kulakları çınlasın) sözü ile silier aktivite bloke olur ise enfeksiyon olur,yani konka hipertrofisi(rinit sonrası),sigara kullanımı,allerjik rinit vb faktörler olduğunda bu blokaj gelişirse hastalığa davetiye çıkarır.Ek olarak viral yükün fazla olduğu bu zamanlarda viral-bakteriyel enfeksiyon eklenir ise rinosinüzit denen tablo oturmuş olur.ICD kod olarak j01 olarak geçer (acilde girişleri siz yapıyor iseniz ).Patofizyolojiden biraz bahsettik,tedavide değineceğiz.4 haftayı aşmayan şikayetler akut ,3 ay dan uzun süren kronik ara from subakut olarak geçer.Yılda ataklar 7-10 gün sürer 4 ve daha fazla olur ise REKÜRREN diyoruz.Birçok predispozan faktör olsada iki faktör önemli ve toplumda sık görünüyor, SİGARA ve DİYABET.Hastanın anamnezinde var ise komplike olma ihtimali ve bakteriyel enfeksiyon olma ihtimali artabilir sormak gerekir.Laboratuar yardımcı olabilir mi akla gelen 2.soru?Sedimantasyon ve CRP yüksek olabilir,ama nonspesifiktir.Kan sayımı tamamen normal olabilir,yani kan tetkiki ile bakteriyel ayrım sedim-crp desteklerse kliniği ancak ozaman olabilir.Tanısı kliniktir.GRAFİ? verilere geçmeden waters grafi ne işimize yarar tanı için faydalı mıdır?Etmoid sinüsler görünmez,özgüllüğü düşük (mukozal kalınlaşma,tümör,polip ayrımı yapılamaz),yalnız hava-sıvı seviyesi var ise bakteriyel lehinedir,bulgu olmaması(yani açık ise )fizik muayene ve USG ye göre sinüziti dışlatır. O zaman arada kalındığında çekilmesi faydalı olabilir en azından dışlama açısından veya hava-sıvı görürsek tanı açısından faydalı.Bilgisayarlı tomografi çekenler ne için çekiyor?Tedaviye direnç ve tm ayrım için çekilmelidir(mümkünse uzmana bırakmak gerekir),hastalığın orbital-preseptal uzanımı, intrakrniyel durumu hakkında bilgi verir,avantaj olarak küçük sinüsleri de gösteriyor,predispoze faktör var ise (polip,tm vs) daha net görüntülenir.Özgüllük açısından direkt grafiye üstünlüğü yok olarak geçer.viral ÜSYE de aynı görünüm o saptanabilir(bakteri-virüs ayrım yapamayabilir),yakınması olanların sadece %62 isinde patoloji yakalayabiliyor.MR çekilir mi? fungal enfeksiyon ve tümör şüphesi var ise endikedir.USG? yararı sınırlıdır.
Ozaman tanı KLİNİK olarak konur GEREKİYOR ise arada kalındı ise tetkik yardımcı olur arkadaşlar.Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken bazı hastalıklar; 1-SOĞUK ALGINLIĞI 2-Migren 3-Gerilim başağrısı 4-Yeni tanı HT olabilir yaş açısından değerlendirip ölçmek gerekebilir 5-Trigeminal nevralji 6-Çene kemikği hastalıkları … Tanıyı koyduk tedavi edeceğiz.Amaç nedir? 1-Yakınma süresini azaltmak (ağrı vs) 2-Bakteriyel ise etkeni eradike etmek (normalde sinüsler STERİL kabul edilir) 3-Etkenin yayılmasına ve komplike olmasına engel olmak Tedavide 1-Antibiyotik gerekiyor mu? 2-Semptomatik tedavi yeterli mi?Sinüzitlere plasebo vermişler 17 gün sonra düzelmiş,antibiyotik verilmiş amoksisilin ile 9 gün doksisiklin ile 11 gün saptanmış.Plaseboya göre %30 fark ediyor verilen antibiyotik ile.Ne verelim?ucuz olsun etkin olsun:
%90 ihtimal viraldir ,viral düşündüren püf noktalar;
1-Viral sinüzitte genelde ateş olmaz,olduğu takdirde semptomaların başlangıcında olur ve 24-48 saatten fazla sürmez
2-Nazal tıkanıklık ve seröz akıntı,öksürük,boğazda kaşıntı gibi üst solunum yolu semptomları 5-10 gün sürebilir
3-Akıntı günler içinde mukoid ve pürülan olur
Klinik olarak ayırıcı tanıda aşağıdaki kriterden birinin bulunması bakteriyel sinüzitin ayrımında yeterli görülmektedir:
I. Akut sinüzit semptomlarının on günün üzerinde sürmesi ve iyileşme görülmemesi
II. Şiddetli semptomların (pürülan burun akıntısı, yüz ağrısı) ve yüksek ateşin (≥ 39°C) 3-4 günden fazla sürmesi.
III. Semptom ve belirtilerin kötüleşmesi; yeni başlangıçlı ateş, burun akıntısında artış olması
farklı klavuz bir püf nokta ayrım için
ACİLDE BU DURUMLARI GÖZLEMLEYİNİZ TANIDA BAKTERİYEL Mİ AYRIM İÇİN;
pratik olarak aşağıdaki 4 ve daha fazlasının varlığı bakteriyel tanısı düşündürür ve konur.
klinik muayene ile %10 olan kısmını düşündün tanı koydun ne verelim antibiyotik olarak?
BAKTERİYEL DÜŞÜNDÜ İSEN ERİŞKİNE VER AMOKSİSİLİN i yeter.(3 gr yani 3×1 ) kinolon maliyeti arttırabiliyor.Direnç vs de düşünülebilir o ayrı.Yeni olsun güçlü olsun.OLMASIN arkadaşlar.Direnç aldı başını gidiyor malesef.Antibiyotikler elimizde ki son silahlar olarak kaldı ve giderek azalıyor
bakınız YENİ İYİ MİDİR?
BAKTERİYEL DEĞİLSE veya YANINDA NE VERELİM?
Ne zaman konsülte edelim?
REHBERLER NE DİYOR?
REHBERE GÖRE TEDAVİ
ALGORİTMA:
SONUÇ:
PÜF NOKTALAR DEVAM
Tanı ve Tedavide püf noktalar :
Not :
1-Uygun olgularda ilk tedavi tercihinin amoksisilin olduğu unutulmamalıdır.Antibiyotik direncini artırma riski ve tüberküloz tedavisindeki potansiyel etkilerini kaybetmemek amacıyla florokinolonlar akut rinosinüzitlerde ikinci tedavi seçenekleri arasında mümkün olduğunca alternatif olarak değerlendirilmelidir.
* Etki spektrumu (S.pneumoniae, H.influenzae ve M.catarrhalis ’e olan etkinlikleri), klinik başarı oranları ve ülkemizdeki ruhsat endikasyonları dikkate alınarak seçilebilir.
2-Çocuklar için hidrasyon dışındaki semptomatik tedavi önerilerinin etkili olduğunu gösteren bilimsel veriler mevcut değildir. Sistemik dekonjestan kullanımı çocuklarda (özellikle ilk iki yaşta) önerilmemelidir. Topikal dekonjestan kullanımı ise 1-3 gün ile sınırlı olmalıdır. Ateş ve ağrı kontrolü için parasetamol tercih edilebilir.
3-Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarını akut bakteriyel rinosinüzitten ayırmak için çok güvenilir bir kriter yoktur. Bu yüzden akut bakteriyel rinosinüzit tanısı genellikle; burun akıntısı, burun tıkanıklığ, baş ve yüz ağrıları, postnazal akıntı, koku alma bozuklukları ve ateş gibi üst solunum yolu enfeksiyonu şikayetlerinin 10 günden uzun sürmesi veya 5-7 gün içinde daha da artması ile konulur. Çocuklarda yüksek ateş (39 0C’nin üzerinde), günlük aktivitesini etkilecek düzeyde ağrı veya toksik görünüm mevcut ise antimikrobiyal tedavi beklenmeden hemen başlanmalıdır. Görüntüleme yöntemlerinin (bilgisayarlı tomografi veya düz grafiler) akut rinosinüzit tanısında yeri yoktur.
4-Topikal ve oral dekonjestanlar yararlı olabilir,topikal steroidler altta allerjik rinit var ise faydalı olabilirler. Antihistaminiklerin faydasını destekleyen çok çalışma yoktur.Aksine antihistaminik kullanımı mukus memranları kurutarak sekresyon yoğunluğunu arttırabilir(asetilsitein kolaylaştırabilir)Destek tedavi olarak nemlendirici,sıcak pansuman,bol hidrasyon,sigaranın bırakılması,dengeli beslenme, analjezi ve salin nasal sprey önerilir.Mukolitik-ekspektoranların kullanımı önerilmemektedir(pratikte asetilsistein koyu akıntısı olanlar için kullanılabilir)
5-Ağrının Lokalizasyonu ve Sinüs İle İlişkisi
• Akut etmoit sinüzitte; orbita medial duvarına uyan bölgede basıç, ağrı, hassasiyet
• Akut maksiller sinüzitte; yanakta ağrı, diş ağrısı
• Akut frontal sinüzitte; ciddi frontal baş ağrısı
• Sfenoid sinüzit ; nedeni bilinmeyen ateş, oksiputal bölgede dahil kafada herhangi bir yerde yoğunlaşan baş ağrısı
6-Rinosinüzitlerde Görülen Diğer Semptom ve Bulgular:
• Fasiyal ağrı
• Fasiyal dolgunluk
• Hiposmi/anosmi
• Ateş
• Baş ağrısı
• Yorgunluk
• Dental ağrı
• Öksürük
• Kulakta ağrı, basınç, dolgunluk hissi
• Kötü ağız kokusu
• Periorbital ödem
• Bulantı
• İntermitan epistaksis
• Koku ve tad alma bozuklukları
• Ses kısıklığı
ÖZETLE;
1-Viral-Bakteriyel Ayrım İçin 4 ve fazla semptom-bulgu olan algoritmayı kullanabilirsiniz
2-Viral ön planda düşünüyorsanız (ki çoğunluğu o şekilde semptomatik tedavi verin,algoritmadaki semptom veya bulguları tarifleyin kontrole çağırın(3 güne kadar kontrollü çağrılabilir)semptom-bulgu eklenir ise AB verilebilir
3-Burunu açın üsye tarzı durumlarda sinüzit e komplike olmaması için tuzlu su (hazır veya sizin hazırlattığınız) ile hem viral üsye için hem de komplike olmasın diye sinüsler için tedavi niyetine kullanın-kullandırın.
4-Ağrı ön planda ise IBUPROFEN li,değil ise gereksiz NSAİİ olmaması için parasetamollü kombinasyonları önerin-yazın
5-Burun spreyleri (allerjik rinit var ise kortizonlu sprey bazen malesef rutin de verilmez SAKIN) diğer türlü 5 günden fazla verilmemek üzere verilebilir.Ancak en güzeli tuzlu su ile irrigasyon(hazır veya hazırlanmış)daha etkin olur
6-Asetilsistein mukoid akıntı var ise rehberler çok önermese de pratikte kullanılabilen bir ilaçtır.Sinüslerin salin ile burun temizliği sonrası boşalmasını sağlar
7-Antihistaminik ağırlıklı ilaçlar önerilmemekte,mukozayı kurutup sekresyon koyuluğunu arttırabilir.Sadece allerjik rinit hikayesi veya bulgusu var ise kullanılabilir.
8-Antibiyotik vermeye kara verdin amoksisilin ilk seçenek 3×1 gr 10-14 gün verilmeli.Amoksisilin-klav kimi klavuzlara göre düşük öneride olsa da 2×2 gr (günlük 4 gr) olarak verilmeli deniyor.Bu tedaviye yanıt alınamıyorsa uzmana konsülte etmek gerekir.(kinolon kısmına girmiyoruz)
Örnek reçete viral ise :
muayenede seröz akıntı+ateş yok sadece başağrısı vs
dekonjestan olarak (pseudoefedrin den bahsediliyor) oral ,ve lokal olarak otrivin iliadin sprey
ağrı var ise +burunda konjesyon var ise
1-Nurofen cold/dolorin vb tablet 2-3×1
2-mukoid akıntı için nac/mukozero 600 2×1
3-Burunda konjesyon var ise en güzeli salin olmak üzere kısa süreli otrivin-iliadin 3×1 (3-5 gün)
Bakteriyel ise yukarıya ek olarak sadece amoksisilin veya amok-klav
1-largopen 3×1 veya augmentin bıd 1gr 2×2 (4 gr ) verilebilir.
NOT: yanıt kötü veya alınamadı ise uzmana konsülte ediniz..
iyi çalışmalar arkadaşlar
Kaynaklar:
