OLGU: 50’li yaşlarda erkek hasta ilçe devlet hastanesinde %70 alkol oranında olan kolonya içme nedenli başvurdu.Adli rapor açılarak,rutin tetkikleri istenen hastanın hemogram+biyokimya+kangazı alındıktan sonra 114 zehir danışma ile görüşüldü.Hastaya etil alkol tedavisi ve takip önerilmesi üzerine (hiç yapılmadığından ve yoğun bakım takibi gerekebileceğinden) sevk edilmişti.Üzerinden 4-5 ay sonra aynı kişi yine kolonya içme nedenli yine benim nöbetime gelmesi üzerine prosedür tekrarlanıp 114 ile görüşüldü.Üniversite etil alkol tedavisi önererek, sevk önerimize olumsuz yanıt vermesi üzerine hasta yakınına alkollü içecek aldırarak acil servisin kuytu köşesinde tedavi niyetine verdiğim gün aklıma geldi.Hasta alkole parası yetmediğinden kolonya içtiği ilk zamanda sevk edilen tıp fakültesi acilinde “oral alkol alındırıldığını” görünce(bir şekilde yakınına vs aldırılıyor malesef) bu durumu muhtemel suistimal etmek için yine kolonya içtiğini belirterek 2.ci kez gelmişti.Bu zehirlenmenin tedavisinde ilaç olarak etkin tedavilerin hastane de zor bulunması,metil alkol seviyesi kanda ölçülememesi yüzünden ve tedavide “etil alkol” verme harici hızlı tedavi edici ajana ulaşma açısından zor bir durum olduğu için biraz takipten sonra kırmızı alanda oral olarak almasına “istemeye istemeye” karar vermiştim(genel durumu iyi bir hasta idi) ama 114-danıştığım fakültedeki hocamız vermelisin demişti.Tam o sırada arrest bir vaka gelmesi üzerine hasta yakınları vs nin müdahale edilen odanın kapısında olması,odanın içerisinin “keskin anason” kokmasını “Allah’tan farketmemeleri” şans olmuştu kendi adıma,bu haberi okuyunca konu ve eski olgu spontan belirdi:) Metil alkol Toksikasyon ile ilgili özet bilgi ve birkaç püf nokta ;
1-Bu vaka da yapmadığım ama sonradan düşündüğüm oral değilde “nazogastrikten” vererek ikincil kazancını törpülemek için birebir olarak düşünüyorum şimdi.Oral alınca amacına ulaşmasını sağlamış oldum.(şimdiki aklım olsa idi)Adam acilde bildiğiniz mutlu mutlu sofra kurmuş gibi içiyordu,masa altından..
2-Mümkünse yoğun bakım (hastanenizde var ise görüşerek yok ise en yakın olan hastane ile sevk açısından görüşmeniz çok iyi olabilir)acilde takibi zor hasta grubudur.(sosyal ve tıbbı nedenlerden)
– Odunun damıtılmasıyla elde edilir.
– Sanayide ve denizcilikteki çözücülerde (solvent) kullanılır.
-Birçok üründe bulunur:Boya kavlatıcılar, parlatıcılar, cilalar, cam suyu,antifriz
-Kaçak içki, ağır alkoliklerce kaza ile ya da bilerek alınması, intihar
Zehirlenmeden iki toksik metabolit sorumlu:
1-FORMALDEHİD 2-FORMİK ASİT
*Tedavi bu metabolitlerin oluşumunu önlemek ve vücuttan uzaklaştırılmasını sağlamak üzerine kurulur
– Renksiz, uçucu bir sıvı. Ayırt ettirici kokusu var.
– Emilimi hızlı. Alımdan 30-90 dak.sonra zirve düzey.
– Zehirlenme: En sık ağızdan alım. Nadiren deri ve AC.
– Serum yarılanma süresi:
Hafif zehirlenme: 14-20 saat Ağır zehirlenme: 24-30 saat
– Minimal ölümcül doz: 30-40 ml %40 (?)
Alımdan sonra en yüksek oranda:
Böbrek, KC, GIS, vitröz humor, optik sinir
KC (%90-95), Böbrek (%2-5), AC (çok az)
– Semptomlar 12.-18. saate kadar çıkmayabilir.(toksik metabolitlerin oluşması zaman alır)
– Etanolle birlikte alınırsa, semptomlar gecikebilir.(Metanolle enzim için yarışma.)
MSS baskılanması, görme bozuklukları, karın ağrısı, bulantı-kusma,baş ağrısı, baş dönmesi, nöbetler, geniş anyon açıklı metabolik asidoz.
– OLGULARIN % 50’SİNDE GÖRME BOZUKLUKLARI:
Çift görme, bulanık görme, görme keskinliğinde azalma, fotofobi, “ önde karlı alan varmış gibi ” görme, görme alanında azalma, körlük.
– Nistagmus, sabit ve genişlemiş pupiller, retinal ödem, optik diskte hiperemi
– BBT: Bazal ganglionlarda infarkt (Parkinson sendromuyla uyumlu)
– Şiddetli mukoza irritasyonu: ciddi karın ağrısı, bulantı-kusma (%50-60).
– Genellikle artmış osmolar açık vardır. Normal de olabilir (metanolün tamamıyla toksik bileşenlere dönüşmesinden).
– Hipotansiyon ve bradikardi (geç dönem) (kötü prognoz)
Sonuç; serum metanol konsantrasyonundan ziyade,asidozun şiddetiyle bağlantılıdır.
Metanol zehirlenmesinin tanısı:
* Karakteristik klinik özelliklerin olması
* Geniş AA metabolik asidoz
– Tedavi, klinik tabloya göre başlanmalıdır. Kan düzeyi mümkün olmayabilir, beklenmemelidir
Belirtiler ve kan düzeyleri ilişkisi
Normal konsantrasyon 0.05 mg/dl
Asemptomatik hastalar < 20 mg/dl
Ciddi zehirlenme tablosu > 50 mg/dl
Ölüm tehlikesi > 150-200 mg/dl
Geniş anyon açıklı metabolik asidozun diğer sebepleri:
Etilen glikol, DKA, paraldehid, INH, salisilatlar, demir, laktik asidoz,fenformin, üremi, CO, siyanür, alkolik ketoasidoz, toluen
* Destekleyici önlemler. Aletle KŞ. Gerekirse, tiyamin ve naloksan.
* Fomepizol ya da etanol verilmesi (toksik metabolit oluşumunu önlemek için)
* Diyaliz (metanolü uzaklaştırmak için)
* Mide yıkama ve aktif köm. yararsız. (Mide yıkama alımdan hemen sonraysa, yararlı)
* Kan: elektrolit, CBC, glu, metanol, etanol
SodyumBikarbonat: pH’ı normale yaklaştırmak için.
(metabolik asidozun düzelmesi görme bozukluğu dahil metanol zehirlenmesinin etkilerini hafifletebilir)
* Metanolün toksik metabolitlere dönüşmesini engellemek için alkol dehidrogenaz’ın yarışmalı şekilde engellenmesi gerekir.
Enzime ilgisi, etanole göre 8000 kat daha fazla.
Metabolik toksisitesi yok.
Kan düzeyinin belirlenmesi ve doz ayarlanması gerekmiyor.
Enzime ilgisi metanole göre 10-20 kat daha fazla.
Toksik metabolit oluşumunu önlemek için ulaşılması gereken kan düzeyi: 100-150 mg/dl.
Kan düzeyi takip edilmelidir. (Etanolün kan düzeyi 100 mg/dl altına düşmemelidir)
Damar içi, ağızdan ya da NG ile verilebilir.
Ağızdan verilirken NG kullanılır: % 20-30’luk etanol. Daha yükseği: gastrit.
(Şuur iyi değilse, ağızdan etanol kullanımı tehlike arz edebilir)
Damar içi yol tercih edilir (Süperfisyal trombofilebit riski var) (%10 etanol, % 5 dekstrozda)
İ.v. etanol yoksa, ticari olarak satılan damıtılmış ispirto ağızdan tedavide
kullanılabilir. Damıtılmış ispirtonun etanol içeriği(g) = içki hacmi(ml) x 0.9 x (proof/200)
Etanol verilirken hipoglisemi yönünden dikkatli olunmalıdır.
Alkol dehidrogenazın inhibisyonu için tercih : FOMEPİZOL olmalıdır.
Fomepizol elde yoksa ya da fomepizole alerji varsa: ETİL ALKOL
– Fomepizol ya da etil alkol kullanılması dializ endikasyonunu değiştirmez.
– FOLAT: Eksikliği olan hastalara verilebilir. 50 mg i.v. 4 saatte bir. Birkaç gün.
* > 30 ml metanol alım öyküsü
– Dializ endikasyonları, aynı zamanda fomepizol endikasyonlarıdır.
Dializ ve fomepizol veya etanol, düzey sıfır olana ve asidoz kaybolana dek sürdürülmelidir.
Zehirlenmeyi düşündüren öykü ve semptomlar
Metanol alımı ≥ 0.4 mg/kg
Yükleme:%5dekst’da, % 10’luktan,
İnf: % 5 deks’da, % 10’luktan, 1.5mL/kg/saat (100-150 mg/dl düzeye ulaşılması ve sürdürülmesi için)
Sonra, 10 mg/kg, 12 saatte bir, 4 kez.
1 mg/kg İ.V.(mak.50 mg), 4 saatte bir.
1 mEq/kg. (şiddetli asidozda)
– Diyaliz fomepizolü de uzaklaştırır. Diyaliz sırasında daha sık aralıklarla (4 saatte bir) vermek gerekir.
– Etanol diyalizden etkilenebilir. Bu durumda daha yüksek bir idame başlangıç dozu gerekir ( 0.24 g/kg/saat)
– Muhtemel bir metanol zehirlenmesi öyküsü olan asemptomatik hastalar, asidoz yoksa bile yatırılmalı ve tedavi edilmelidirler.
– Etilen glikol zehirlenmesi ile aynı ölçütler göz önüne alınır.
