Yazı Künyesi: #00060#
Pratik hayata yeni başlayan hekim arkadaşlara hatırlatma serisi olarak mevsimin de katkısı olan hastalıklardan bahsetmeyi düşündüm.İlk olarak da bu aralar sizlerinde farkettiği ÜSYE olarak genel manada tariflediğimiz, aslında enfeksiyon hastalıkları hocamın bizlere ÜSYE diye bir tanı olmaz.İYE de olmaz lafını da hatırlarım.Bunu söyleme nedeni ÜSYE genel bir tabirdir,hasta bazında bu durum nasofarenjit, tonsillit, tonsillofarenjit, rinosinüzit, otitis media gibi tanıların bütününü içermektedir.”Tanıyı koyamayan ÜSYE tanısı koyar” derdi ve bize öyle tembihlerdi değerli hocamız.Hastayı muayene ettikten sonra reçete yazmaya başlamadan önce tanı kısmında klinik nerede ise adını o şekilde belirtmekte fayda var .Bu durumun ülke bazında istatistikler açısından da önemi büyük aslında,tabi ki biz yoğunluktan sinüzit tanısı mı idi,nasofarenjit ICD kodu neydi bazen (ki doğrusunu söylemek gerekirse çoğu zaman) bu şekilde ince düşünemiyoruz.Umarım ileri ki zamanlarda günlük bakılan hasta sayısı hekim sayısı arttıkça azalarak,mesleği her açıdan meslek adabına uygun şekilde yapabiliriz diyerek ÜSYE olarak konuşacağımız 3 konu üzerine başlayalım..ilk konumuz tonsillofarenjit..
1-Akut Tonsillofarenjit
-Neden en sık virüslerdir
-Ancak en önemli ve en sık görülen bakteriyel etken A grubu Beta-hemolitik Streptokok’tur.
–En sık 5-15 yaş grubunda çocuklarda tonsillofarenjite neden olur ve olguların %25 inde etkendir.
–Tedavinin amacı ise, klinik durumda iyileşme, bulaştırıcı durumun azaltılması, süpüratif komplikasyonların önlenmesi ve Akut romatizmal ateş gelişmesinin önlenmesi ile bakteriyel eradikasyondur.
-Bu açıdan bakıldığında klinikte önemli nokta viral mi? bakteriyel mi ayrımını yapabilmektir.Klinik bulgularının bazı farklılıkları ile birlikte ayrıca ayrım için şuan ASMlerde ve pediatri polikliniklerinde bazı durumlarda yardımcı olması için “hızlı antijen testleri” uygulanmaktadır.(Altın standarttır)Acil serviste tabi ki pratikte uygulaması zor bir laboratuvar yöntemi olabilmektedir.Her olgudan rutin çalışılmamaktadır arada kalınan durumlarda çok yardımcı olabilmektedir.
Klinikte yardımcı puanlama sistemleri de bulunmaktadır.Burada önemli nokta bu sistemleri puan olarak birebir kullanmak (pratiği kazanılırsa tabiki kolay olmakla birlikte) skaladaki özelliklere dikkat çekerek devam edelim.Bakteriyel tonsilliti destekleyen önemli klinik bulgulardan birisi öksürük olmaması.Yani hasta öksürüyorum diyorsa viral bir enfeksiyonla karşı karşıya kaldığımızın olasılığı artmaktadır.Ateşin 38 ve üzerinde olması da bakteriyel olduğuna yaklaştırır.Yaş grubu 5-15 aralığında ise bakteriyel olma ihtimali ve antibiyotiğin olası yararının fazla olacağı grupta olduğunu destekler.“Hassas”Servikal LAP da bu bulgularda bakteriyel olma olasılığını arttırır. Tonsillerde büyüme ve eksuda tek başına direkt tanıda öneminin(diğer bulgularsız) olmadığı bir bulgudur.Diğer bulgularla beraber ise ampirik tedavi verilebileceğinin göstergesidir.
Özetle
5-15 yaş grubunda bir hasta
38 ve üzeri ateşle geldi
Tonsilleri büyümüş ve beyaz eksuda vasfında
Muayenede hassas servikal LAP
ve öksürük şikayeti yok ise ampirik ab verebileceğimiz durumda bir hasta ile karşılaşmış oluruz.
Elimizin altında hızlı antijen testi var ise üstteki durumların tamamını karşılamıyor ise Altın standart olan bu testi uygulamamız hem hasta, hem biz(gereksiz ab ) hem de toplum açısından (maliyet,ab) gayet uygun olacaktır.
Akla gelen birşey olmalı; hızlı antijen baktın bu bakterinin olduğunu saptadık.Antibiyogram yapmalı mıyız?Hayır.A grubu beta hemolitik streptekok un şuan halen kayda değer diyebileceğimiz penisilin direnci YOKTUR.Ozaman tedaviye gelelim…
Tedavideki amacı tekrarlayalım;
Süpüratif(peritonsiller abse, otitis media, servikal adenit, pnömoni) ve nonsüpüratif (akut romatizmal ateş) gibi KOMPLİKASYONLAR oluşturmaması ve çevreye bulaş-semptomatik iyileşme için veriyoruz.Komplikasyonlardan emin olabilsek,AB vermeden de regrese OLABİLEN bir hastalıktır.
TEDAVİ: Penisilin ilk seçenektir. Semptomatik rahatlama için de tedaviye hemen başlanmalıdır.Tedaviye ARA riskini en aza indirmek için ilk 9 günde başlanması da ARA yı önler.Erken başlanan AB nin bize klinik iyileşmenin(özellikle ateşin düşmesi) hızlı başlama yönünde faydası olacaktır.Şiddetli infeksiyon geçiren, ateşi 38.3 üzerinde seyreden ve altta yatan romatizmal kalp hastalığı olanlarda tedavi hızlıca başlanmalıdır.Erken tedavinin dezavantajı klinik bulguları tam karşılamayan ve bakteriyel olduğunu kanıtlayamadığımız(hızlı antijen yapamadığımız) hastalara gereksiz antibiyotik verme durumumuzdur.
Burada bilgilerden yola çıkarak uygulamada PÜF NOKTA ; hasta klinik olarak bakteriyel-viral ayrımı yapabilecek klinikte değil(örneğin sadece ateş, boğaz ağrısı ile geldi,yaş 5-15,ağrılı lap yok eksüda belirgin değil,öksürük var-yok gibi) bu hastalarda nonspesifik (boğaz ağrısı için antiseptik gargara,parasetamol-ıbuprofen) verilerek takip için çağrılabilir.(9 gün içinde yani GEÇ başlanabilen (risk faktörü olmayan) kişilere beklemekten bir zarar gelmez dostlar.Gereksiz verilebilecek penisilin(oral olsa dahi) yan etki ve bazen mortal (anafilaksi vb) gibi risklerin yanında geç başladığınız bir AB malpraktis açısından da risk oluşturmaz.Tabi burada geç denilen 3 gün geçmeyen ateş ve olmayan semtom veya bulguların sonrasında eklenmesi durumunu hastaya belirtmek gerekir.Acil de bu durum kolay mı? tabiki değil.Hastanın sizi bulması sonrasında zor ve acilin mantalitesine aykırı.O zaman ne yapmalı?AB başlamak yerine hasta bilgilendirilerek şu durumlar olursa hastanede aile hekimliği,enfeksiyon hastalıkları,KBB vb ilgili branşlara başvurabileceği belirtilebilir.Bu anlatılan “kaliteli ve akılcı kullanım” açısından bizlerden beklenen durumlardır.Umarım olabildiğince uygulayabilecek şartlarda çalışırız veya çalışıyoruzdur.2.seri otitis media da buluşmak üzere iyi çalışmalar
NOT:Tedavi için PENİSİLİN grubu tedavi kullanmak yeterlidir dostlar önceki paylaşımlardan tonsillofarenjit tedavisi ile ilgili post a seçenekler açısından gözatmanız ÖNERİLİR TIKLAYINIZ
PUANLAMA İÇİN BAKINIZ
ACT FACEBOOK SAYFASI TIKLAYINIZ
