#00044# Bir Olgu – Bir Anı –Hıçkırık Şikayeti ile Gelen Hasta-Yaklaşım

Yazı Künyesi: #00044#

VAKA:
Psikiyatri stajında intern iken bir hasta geldi;35 yaşlarında erkek,hıçkırıyor sürekli.Buyur ettik, otutturduk.Geçmiş olsun ne için geldiniz şikayet kısmını atladık Ne zaman başladı ? yaklaşık 1-1.5 aydır.Başka bölümlere gittiniz mi?Özelde gastroskopi önermişler,yaptırmış çıkarıp gösterdi.Gastroskopi raporunda; yaygın ösefageal candida mevcut.Bunun üzerine tedavi vs ?Hasta kalkmış bizim üniversitenin aciline gelmiş.şansa!? dahiliye kıdemli asistanı arkadaş görmüş hastayı,largactil yapmış-psikiyatriye sevk etmiş.Konu arasında eşinin Rusya ya gidip gelmesi geçince eşinin de rus olduğunu öğrendik.(bu arada bu konuşma ve inceleme yaklaşık 3dk mızı aldı)Ön tanıyı koyduk ve enfeksiyon hastalıklarına yönlendirdik. Psikolojik demeden önce ve akut ile kronik sayılabilecek (1.5 aylık bir süreçte) yapılan tetkikler vs anamnez ön tanı için yetmişti.Biz acilde olsa idik bakabilir miydik aklımıza gelip (yoğunluktan )bilemiyorum.Psikiyatride detaylı konuşmasak, bize yolladılarsa detaylı bakmışlardır diye düşünsek(ki gastroskopi yapılmış) psikiyatrik bir ilaç yazıp yollasak olur muydu? Olabilirdi tabi ki.Bu olgunun paylaşılma nedeni NEDEN 35 yaşında bir erkek 1.5 aya yakın hıçkırırı düşündürmek,bundan sonrasında PATOLOJİK hıçkırık ile gelen vakalarda düşünmek yönlendirmek için paylaşayım istedim.Altı-üstü hıçkırık diyip geçmeyin altından makalenin tamamı veya yazıda göreceğiniz üzere myokard iskemisinden,intrakraniyal neoplazmdan tutun hepatit e kadar birçok hastalık neden olabiliyor.Psikiyatriye yollamadan çoğunun belli sistematikle araştırılması gerekir.Acil de bir bir largactil ile hıçkırığı kesedebiliriz,diğer sistem muayenelerinde şüphelenip acilde de tanı koyabileceğimiz hastalar olabilir.(Tabiki çok yoğun acilde zor)İyi çalışmalar

HIÇKIRIK

TANIM:
*Hıçkırık, diafragma ve interkostal kasların istemsiz, intermittan ve spazmotik kontraksiyonudur.
*Sık karşılaşılan bir durumdur.
*Hemen herkesin zaman zaman yaşadığı bir durumdur.
*Nadiren uzun sürebilir ve bir takım istenmeyen sonuçlara
yol açabilir ki bu yazıda patolojik hıçkırık ele alınacaktır.

*Hıçkırık esnasında oluşan kas kontraksiyonu, ani bir inspirasyon ve glottisin kapanmasıyla son bulur ve bu esnada “hık” diye bir ses çıkar. Zaten İngilizcede kullanılan “hiccup” adı da bu sesten türetilmiştir. Hıçkırık dakikada genellikle 6-12 kadar olup, bu aralık 4-60 arasında değişebilmektedir

*Hıçkırık atakları, süresine göre 3 kategoriye ayrılmaktadır:
1. 48 saate kadar sürebilen hıçkırık atakları,
2. 48 saatten, 1 aya kadar sürebilen persistan hıçkırık,
3. 1 aydan daha uzun süren inatçı hıçkırık (Guinness Rekorlar
kitabında Iowa’lı bir adamın 60 yıl hıçkırdığı bildirilmiştir).

*Çocukluk çağında da yaygındır; yetişkin erkeklerde kadınlara göre daha fazla rastlanmaktadır. Bu komorbid durumlar arasında %20 oranında vasküler hastalıklar, %18 postoperatif durumlar, %17 santral sinir sistemi hastalıkları ve %5 duodenal ülser rapor edilmiştir.

*inatçı hıçkırıklar; malnütrisyon, kilo kaybı, halsizlik, dehidratasyon,insomnia ve mental strese yol açarak hastanın hayat kalitesini düşürür. 1958 yılında Papa XII. Pias’ın ölümüne hıçkırık katkıda bulunmuştur.

FİZYOPATOLOJİ
*Hıçkırığı provoke eden mekanizmalar, tam olarak bilinmemektedir.

*Olguların yaklaşık %80’inde sol hemidiafragmanın unilateral kontraksiyonu söz konusudur. Patolojik hıçkırıklar ise genellikle bilateraldir.

*Hıçkırık atakları; genellikle aşırı yemeye, karbonatlı içeceklere, aerofajiye ve endoskopi esnasında mideye hava verilmesine bağlı olarak oluşan gastrik distansiyonla ortaya çıkar. Diğer sebepler arasında; çevresel ya da gastrointestinal ısının ani değişiklikleri, aşırı alkol alımı, ani heyecan veya diğer emosyonel stressler sayılabilir. Hıçkırık atakları; bir çalışmada, özofagusun proksimaline yerleştirilen balonların şişirildiği sağlıklı kişilerin %40’ında oluşturulmuştur.

*Dirençli hıçkırıklar, altta yatan ciddi bir hastalığın göstergesi olabilir. Tablo 1’de persistan ve dirençli hıçkırıkların potansiyel nedenleri gösterilmiştir

*Santral sinir sistemi hastalıkları; vasküler, enfeksiyöz ve yapısal olaylarla hıçkırığa yol açarlar. Bu durumların hıçkırık refleksinin normal inhibisyonunu ortadan kaldırmak suretiyle, hıçkırığa yol açtıkları düşünülmektedir.

*En sık sebepler arasındaA-V stroke, malformasyonlar, ensefalit, menenjit ve kafa travmaları sayılabilir.(DN: KRANİAL HADİSE DÜŞÜN!!)

*Vagus ve diafragmatik sinir irritasyonu; dirençli hıçkırığın sık görülen nedenlerini oluşturur. Bu nedenler içinde ise en sık rastlanılanları guatr ve farenjittir.(DE: GUATR GÖZLE-MUAYENE KONTROL,FARENKS KONTROL)

*Gastrointestinal hastalıklar içinde de en sık görülenleri; özofajitin eşlik ettiği reflü hastalığı, gastrik distansiyon ve aerofajidir.(ÖZAFAJİT YAPAN MİDE BAĞIRSAK HASTALIKLARI SORGULA!)

*Özellikle özofageal kandidiazisle birlikte olduğunda,AIDS’in nadir görülen bir komplikasyonu olarak da hıçkırık karşımıza çıkabilir (DN:BİZİM VAKA:))

*Torasik hastalıklar içinde en sık görülen neden, enfeksiyon ya da neoplazmalara bağlı olarak gelişen genişlemiş lenf nodlarıdır

*Hıçkırık tedavisinde kullanılan bazı ilaçların, aynı zamanda hıçkırığa yol açabilmesi de ilginç bir durumdur (ör. steroid, opioid)(DN: GARİP)

*Hıçkırığın myokardial iskeminin tek ana semptomu da olabileceği bildirilmiştir(DN: KARDİYAK SORUN DA OLABİLİR EKG?)

**Psikolojik nedenler; tam bir medikal değerlendirme yapılıp,diğer organik nedenler dışlandıktan sonra dikkate alınmalıdır.(DN:BAKINIZ BİZİM VAKA)

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

*Hıçkırık ataklarına çok sık rastlandığından, detaylı bir araştırma gerektirmez. Ancak dirençli ve persistan hıçkırık söz konusu olunca, etyolojisinin araştırılması ve buna göre tedavinin planlanması gerekir. Pek çok hastada spesifik bir neden bulunamaz.

Anamnez
*Dirençli hıçkırık nedenlerinin bir kısmı, detaylı bir anamnez ve fizik muayene ile ortaya konabilir.

*Anamnezde; hıçkırığın ne zamandan beri var olduğu, ciddiyeti, atakların süresi,hastanın dikkatini çeken herhangi bir faktörle ilişkili olup olmadığı, kullanılan tıbbi ilaçlar ve yasa dışı ilaçlar, eşlik eden hastalıklar, geçirilmiş operasyonlar, alkol kullanma dozu soruşturmalıdır.

*Hıçkırığın uykuda da olup olmadığı soruşturulmalıdır.Şayet böyle bir durum varsa organik nedenler ön
plana çıkmaktadır.(DN:ÇOK ÖNEMLİ BİR NOKTA UYKUDA VAR MI?)

Fizik Muayene(DN:TAMAMI DİKKATLE OKUNMALI)
*Dış kulak yolu; kulak zarını irrite edebilecek enfeksiyon ya da yabancı cisimler gibi nedenleri dışlamak için, dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir.

* Detaylı bir baş-boyun muayenesi; lenfadenopatileri ve tiroid büyümelerini ve nodülleri saptamak için önemlidir.

*Ayrıca tam bir nörolojik muayene (kranialsinirler dahil), göğüs oskültasyonu ve karın muayenesi de ihmal edilmemelidir. Hıçkırık; parmak uçlarıyla kaburgaların üzerinden kolayca palpe edilebilir.

Laboratuvar
• Tam kan sayımı, elektrolitler, üre, kreatinin, kalsiyum, karaciğer fonksiyon testleri ve amilaza rutin olarak bakılmalıdır(DN:ÖNEMLİ)

*İlave testler ise hastanın spesifik semptomlarına veya risk faktörlerine göre planlanmalıdır.
**Risk grubundaki hastalarda myokardial iskemiyi araştırmak için elektrokardiyografi (EKG) çekilmelidir.
**Dispne ve/veya öksürük semptomu olanlarda riegrafi ve gerekirse göğüs bilgisayarlı tomografi (BT), akciğer ve mediasten patolojisini araştırma da yararlıdır. Disfaji, regürjitasyon, bulantı-kusma gibi semptomları olanlarda üst gastrointestinal endoskopi gerekebilir.

*Beyin magnetik rezonans görüntüleme (MR), nörolojik semptomları olanlarda veya başağrısı artış gösterenlerde gerekebilir.

• Santral sinir sisteminin muhtemel enfeksiyonları veya muhtemel maligniteleri düşünülenlerde lomber ponksiyon gereklidir.

• Görüntüleme yöntemleri ile akciğer lezyonları saptananlarda veya ciddi pulmoner semptomları olanlarda bronkoskopi gereklidir.

• Endoskopi ile izah edilemeyen disfajili olgularda, molitite bozukluğunu araştırmak gayesi ile özofageal manometri gereklidir.

• Açıklanamayan dispne veya hırıltılı solunum olanlarda akciğer fonksiyon testleri gereklidir

TEDAVİ

*Tedavi yaklaşımlarının çoğunluğu, kontrollü çalışmaların rehberliğinden yoksun gözlemlere dayanmaktadır. Bu konudaki literatür; olgu sunumları ve küçük serilerden ibarettir.

*Tedavide ana prensip, altta yatan nedenin bulunup, o nedenin ortadan kaldırılmasıdır. Örneğin, reflü hastalığı saptanırsa proton pompası inhibitörü (PPİ) tedavisi verilir; varsa enfeksiyonlar tedavi edilir, biyokimyasal anormallikler düzeltilir, fakat sıklıkla hıçkırıklar idyopatiktir.

Medikal Tedavi

*Şayet fiziksel manevralar, hıçkırığı durduramazsa o zaman ilaçlar kullanılmalıdır. *Hıçkırık tedavisinde kullanılan ilaçlar Tablo 3’de sunulmuştur.
*Tedaviyle birlikte hıçkırık kesilirse, ertesi gün de ilaç kesilir. İlaç tedavileri çoğunlukla 7-10 gün sürer. Şayet hıçkırık geçmezse, başka bir tedavi alternatifine geçmek gerekir.

Klorpromazin(GELELİM LARGACTİLE)
*Yukarıdaki ilaçların etkinliğini kıyaslayan çalışmalar bulunmamakla birlikte, hıçkırık tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardan biri klorpromazin’dir.
*Bu ilacın etkinliği iyidir, düşük dozlarda genellikle iyi tolere edilir ve dünyada en yaygın kullanılan ilaçlardandır.
*Bir fenotiazin olan klorpromazin, hıçkırık tedavisinde Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı olan tek ilaçtır. Etkinliği küçük olgu serileriyle kanıtlanmıştır.

*Etkisini hipotalamusta dopamin antagonizmi ile yapmaktadır.
*Başlangıç dozu günde 3 kez 25 mg’dır. Doz, gerekirse günde 4 kez 50 mg’a kadar çıkartılabilir. İ.V. uygulama da oldukça etkilidir.
*Hipotansiyondan korunmak için hasta sırt üstü yatırılır; 500-1000 ml SF içinde infüzyon yapılır (tabletleri 100 mg,ampulleri 25 mg olarak piyasada vardır).

Psikotik hastalıklar için yüksek dozda kullanıldığında, bazı yan etkiler söz konusu olabilmektedir (üriner retansiyon, glokom, deliryum).
Düşük dozları genellikle iyi tolere edilir.
Kısa süreli kullanımda ortaya çıkabilecek yan etkiler; distonik reaksiyonlar ve uyuşukluktur.
Uzun süreli kullanımı tardiv diskinezi (yüz, ağız, dil, gövde ve ekstremite kaslarında tekrarlayıcı nitelikte istem dışı gereksiz hareketlerle belirgin ekstrapiramidal system bozukluğutablosu) riskini artırır.
Klorpromazin, demansı olan yaşlılarda kontrendikedir.

ÖZETLE : PATOLOJİK DENECEK DURUMDA(48 SAATİ AŞAN) OLAN HIÇKIRIK DURUMLARI MÜDAHALE EDİLEREK LARGACTİL(KE OLANLAR HARİÇ) İLERİ ARAŞTIRMA İÇİN YÖNLENDİRİLMELİ PATOLOJİK SEVİYEDE OLMAYANLAR İÇİN MANEVRALAR (BAKINIZ TABLO) UYGULANABİLİR.(Kİ ACİL SERVİSTE YAPABİLECEĞİMİZ NOKTA BUDUR)
İYİ ÇALIŞMALAR