Yazı Künyesi: #00028#
BİR OLGU BİR ANI SERİSİ-2 KARIN AĞRISI İLE GELEN BİR OLGU
Kıdemli arkadaşın anlattığı başından geçen bir olgu aklıma geldi Mustafa Yucel in vakasından sonra ;
OLGU:
20 li yaşlarda erkek hasta, acilden feryat figan karnım ağrıyor diye geliyor.Hastanın anamnezinde ani başlayan karın ağrısı,otururken birden aniden gelmiş.Önceden böyle bir ağrı hayatında yaşamamış.Özgeçmiş de soygeçmişte bir özellik yok.İlaç kullanımı da yok.Hasta yeri göğü inletiyor.Hızlı yapılan muayenesinde, karında defans rebound yok.Diğer sistem muayenelerinde önemli patolojik saptanan bulgu yok.Hastaya çekilen kontrassız tomografide bulgu yok.Rutin tetkiklerinde herhangi durumu açıklayacak bir bulgu yok.Hasta yeri göğü inletmekte.Tabi yakınlarının da ne oldu bakışları ?bir an önce tanı tedavi isteği haklı olarak hekimi zorluyor.Hastaya “iv diazem” yaptım riskleri göze alarak diyor acaba psikolojik? diyerek arkadaşımız.Bu arada genel cerrahiden uzman hekimde icapcı ve hastaneye geliyor.Karın cidden “yumuşak” defans rebound yok .Bu arada hasta diazem etkisi ile biraz çığlıkları bağırışları azalmış,ancak ağrı halen devam ediyor.(kıvranmaya devam)Genel cerrahi uzmanı açıp, bakıcam diyor artık nedir bu?diyor (3-4 saat sonra) hasta operasyonda nekroza gitmeye başlamış barsak segmentlerini görünce ön tanı konuluyor. Mezenter emboli? tromboz? Hastaya genel cerrahın yapılabilecek bir durum olmadığından hastayı kapatarak bir üst merkeze sevk ediyorlar.Hastadan sonradan alınan habere göre yoğun bakımda yaklaşık 10 gün içinde EXİTUS oluyor.
Bu vakadan öğreneceklerimiz;Mustafanın disseksiyon vakası ile birleştirdiğimizde.Bir organ ile ilgili ağrı veya organın bulunduğu bölgede ağrı olduğunda İSKEMİ ağrısı göz önünde tutulmalı.Bunu düşündürecek durumlardan biri hastanın predispozan bir faktörünün olmasıdır.Yani ANAMNEZ iyi sorgulanmalı. Diyabetik, koroner arter hastalığı veya hiperlipidemisi olup tedavi alan veya olmayan orta yaş bir kadın veya erkek,veya pıhıtlaşma bozukluğu olan bir insan,veya kalpte akut gelişen Af benzeri durum vs (EKG çekilmeli)bunlar damarda tıkanıklık ve bunun üzerine organın beslenmesi ile ilgili sorun olabileceğini düşündürmeli.Bu şekilde atipik ağrı tarifleyen hastalarda. Olguda madde kullanımı da akla gelmeli.(genç erkek hasta)
İskemi ağrısı ağrılar arasında en şiddetlilerindendir.(belkide en şiddetlisi) (koroner iskemi,mezenter iskemi ve periferik arter hastalığa bağlı iskemi(aklıma house md gelir)(kaldikasyo ağrısı gibi)vs.Hastanın ağrı ile geldiğinde o organın arteriyel veya venöz sistemi aklımıza gelmeli, kliniğini açıklayacak bir şey bulamadığımızda .Tabi tanısı doppler usg,kontrastlı tomografi (bt anjio)veya mr ile konulabilen durumlar.Çoğu acilde malesef çektirmek ve tanı koyması zor durumlardan biridir.Organ iskemilerinde muayene pek bulgu vermeyebilir(genellikle iç organ periferde solukluk,soğukluk,nabızsızlık vs gibi bulgular mevcuttur),o yüzden kontrastlı görüntüleme düşünerek hızlı davranmalıdır.O anda çekilemiyor ve hastanın kliniğini açıklayacak başka bir ön tanı yok ise SEVK edilmelidir. Periferik arter hastalığı ise nabızlar, ekstremite durumu (soğukluk solukluk,nabız alamama) gibi damar sistemleri değerlendirilebilecek durumlardır.Nabız muayenesi bu konuda çok etkilidir. Nabızların şiddetinin az olması veya hiç olmaması gibi durumlarla hastada akut arter tıkanıklığı ilk akla gelenlerden olmalıdır .6 P PAİN (AĞRI), PARASTEZİ, PARALİZİ, PALLOR (SOLUKLUK), PERİSHİNG COLD (SOĞUKLUK), NABIZSIZLIK (PULSELESSNESS) bulguları var ise şüphelenilmelidir.(TUS da sorsalar biliriz,önemli nokta gerçek vakada akıla gelmesi).Ağrı, en erken belirtidir ve ekstremite ELEVASYONU ile artabilir.Hastada en çok neden olarak tromboemboli bir neden olmakla birlikte kataterizasyon komplikasyonlari, vaskülit, raynaud hastaligi, tromboanjitis obliterens,künt ve penetran travma, sepsis gibi düşük akım şok durumları ayırıcı tanıda düşünuülmeli.En sık AF ve yeni myokard enfarktüsü geçiren bir hastada ani başlayan iskemik ekstremite öyküsü kuvvetle emboli düşündürür.Tanıda varsa elinizde bir el doppleri ile etkilenen ekstremite kan akımı değerlendirilebilir. (Acilde uzun vadeli calişilicaksa bireysel alınabilir,150 tl civari )
Myokard için marker bulunmakta injury durumunda( troponin vs),ancak periferik arter hastalığına bağlı bir iskemik nekrotik bir durum var ise spesifik bir marker ımız yok .Belki CK (kreatinin kinaz) ve myoglobin yüksekliği (hastanede çalışılıyorsa) tanıyı destekleyebilir. Umarım hiçbiriniz karşılaşmaz veya mümkün oldukça nadir karşılaşırsınız. Morbititesi ve mortalitesi yüksek durumlardır.
Acil serviste yaklaşım (tıkayıci arter hastaligi)
1.Stabilize et. Gerektiği gibi sıvı resisutasyonu ve ağrı kesici uygula.
2.Ekg çek gerekirse Eko için yönlendir
3.Standart prosedür fraksiyone olmayan heparin ile antikoagulasyin başlanır. Aspirin de verilmelidir.
4.Kesin tedavi damar cerrahi veya girişimsel radyolog embolektomi vs
5.Yaralanma revaskularizasyon sonrası reperfuzyon hasarı myoglobinemi,böbrek yetmezliği,hiperkalemi ve metabolik Asidoz a neden olabilir.Ölumlerin üçte bir nedeni bu komplikasyonlar dır.
YORUMDAN EK :Mezenter iskemiyi şöyle düşünmek lazım nasıl koronerde %50 darlık diyoruz. Koronerinde ateroskleroza bağlı darlık olan hastaların diğer arterlerinde de %50 darlık olma olasılığı nasıldır? Tabiki yüksektir.Bu hastaların bacak arterlerinde var ise kaldikasyo tarifler.Mezenterde var ise ağır bir yemek yerse hazımsızlık çeker iskemi nedenli.Bu hastalar genellikle orta yaş-yaşlı ve ek hastalıkları vardır.Sigara da içme ihtimalleri yüksektir. Senin hastada da bu şekilde yaşlı sigara içen uzun vadeli dispeptik şikayetleri var yemek sonrası artıyor baya sıkıntıya sokuyorsa düşünülebilir tabiki.Bu tromboemboli demek değildir o akut ve ilerleyicidir.Benim örnek verdiğim ise kronik darlığa bağlı durumdur.kardiyak EFOR benzeri,ağır bir yemek ile karın ağrısı (kan akımı artar rölatif az kalır) veya yine efor ile bacak ağrısı bu tanıları düşündürmeli.Tabiki tanı koymak zor arteriyografi kesin tanı aynı anjio gibi.O yüzden bu hastaların çoğu myokard enfarktüsü gibi tam tıkalı olduğunda tanı alırlar.o yüzden hipertansiyon,diyabet regülasyonu ve hiperkolesterolemi tedavisi bu durumun önleyici durumlarıdır ve çok önemlidir..
BİRDE UYGULAMA YAPALIM.Bu akşam bu yazıyı okuduktan sonra acilde nöbet tutan arkadaşlardan ilk muayeneye gelenlerin sadece bilateral radikal nabiz bakarak yakaladıkları vakaları paylaşmasını isteyelim. Aritmi,nabız gücü farklılığı vs.Yorum kısmına paylaşabilirsiniz. 45 yaş üzeri gelen her hastada her iki el ile nabız bakacağız.kolay gelsin.
iyi çalışmalar dostlar.Ek yorum ve Ek püf nokta yorum kısmına yazabilirsiniz.B
Akut Arter Tıkanıklığı Sunum TIKLAYINIZ
ACT FACEBOOK SAYFASI TIKLAYINIZ
