#00020# Tip 1 DM – Çocuk Hasta – Ketoasidoz – Olgu üzerinden yaklaşım

Yazı Künyesi: #00020#

ÇOCUK HASTA TİP 1 KETOASİDOZ TEDAVİSİ- OLGU ÜZERİNDEN YAKLAŞIM

Olgu Örneği

On dört yaşında bir erkek çocuk çok su içme çok idrara çıkma, kilo kaybı, solunum sıkıntısı yakınmalarıyla acil servise başvuruyor. Daha önceki ağırlığı bilinmeyen hasta 36 kg olarak tartılıyor. Ağızda keton kokusu ve hiperpnesi olan hastanın göz kürelerinde çöküklük saptanıyor. Kan basıncı 110/70 mmHg, nabzı 88/dakika, kan glukozu 490 mg/dl, pH:7.1, HCO3: 5 meq/L, Na+: 128 meq/L, K+=4.9 meq/L, idrar ketonu ++, idrar glukozu ++++ bulunuyor. Hastanın tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?

Çözüm
1. Başlangıç SF uygulaması: 36×20=720 ml, 1 saat içerisinde uygulanır. Yani ilk takılacak sıvı SF’tir ve hız 720ml/saattir.

2. Hastanın idame sıvısı: 1500 + (16 x 20)= 1820 ml; yuvarlayacak olursak 1800 ml.

3. Hastanın defisit sıvısı: Hastada dehidratasyon bulguları mevcut ancak vital fonksiyonlarda değişiklik olmadığında dehidratasyon derecesi %10’dur. Böylece ağırlığı 36 kg olduğundan % 10’u 3600 ml’dir. Hastanın sıvı açığı, yani defisit sıvısı 3600 ml’dir.

4. Hastanın idame + defisit sıvısını topladığımızda 5400 ml eder.

5. Hastanın vücut yüzeyi “[(kg x 4) + 7] / kg + 90” formülünden [(36 x 4) + 7] / 36 + 90 = 1.2 m2’dir. Böylece toplam sıvı 5400/1.2 = 4500 ml/m2’dir ve 4000 ml/m2’nin üzerinde olduğundan tedavi süremiz 24 saatten uzun olmalıdır. Süreyi 36 saat olarak düşünürsek, idame sıvısını 36 saatlik idame sıvısı olarak yeniden hesaplamalıyız:
36 saatlik idame sıvı= 1800/24=75 ml/saat Æ 75×36=2700 ml.
Defisit sıvısı 3600 ml idi.
Toplam sıvı (idame + defisit) = 2700 + 3600= 6300 ml
6300/1.2 m2/36 saat = 5250 ml/m2/36 saat
5250/1.5/m2/24 saat =3500 ml/m2/24 saat.
Böylece hastanın tedavi süresinin 36 saat olmasının uygun olduğu, beyin ödemi açısından risk sınırının altında olduğu görülmektedir.

6. Hastanın tedavisini ilk 12 saat ve sonraki 24 saat olarak iki kısma ayırmamız gerekir.

7. ilk 12 saatte idamenin 1/3’ü (1800/3=600 ml); defisitin ise yarısı 3600/2=1800 ml; toplam 600 + 1800= 2400 ml sıvı vermemiz gerekir; böylece sıvı verme hızı: 2400/12=200 ml/saat olarak bulunur ve kan glukozu<250 mg/dl oluncaya kadar SF, daha sonra ise yarısı SF, yarısı %5-10 dekstroz olarak ayarlanır. İkinci kısma kadar, yani 12 saat boyunca sıvı verme hızı değişmeyip 200 ml/saat olarak devam edecektir.

8. Yukarıdaki hesaplamalar yapılıp tedavi talimatları verilir verilmez vakit kaybetmeden 0.1 Ü/kg/saat hızında (0.1 x36=3.6 Ü/saat) insülin perfüzyonuna başlarız. Bunun için 50 ml SF içerisine 50 Ü insülin koyup infüzyon pompasına takarız. Pompanın hızını 3.6 ml/saat’e ayarladığımızda perfüzyon hızımız 0.1 Ü/kg/saattir. Daha sonra kan glukoz ölçümlerine göre hızımızı ayarlarız. Eğer kan glukozu 50-100 mg/dl hızında düşüyorsa kan glukozu <250 mg/dl oluncaya kadar aynı hızda devam ederiz. Eğer düşüş <50 mg/dl/saat ise infüzyon hızını 0.15 Ü/kg/saat’e (0.15 x 36=5.4 Ü/saat=5.4 ml/saat) çıkarırız. Eğer 100 mg/dl’den daha hızlı bir düşüş varsa infüzyon hızını 0.05Ü/kg/saat’e (0.05×36=1.8 Ü/kg/saat=1.8 ml/saat) düşeriz. Saat başı veya yarım saatte bir ölçülen kan glukoz düzeylerine göre bu şekilde ayarlamalara devam ederiz. Gerektiğinde hızı aradaki değerlerde (0.06, 0.07, 0.08, 0.09, 0.10, 0.11, 0.12, 0.13, 0.14 vs.) de tutabiliriz.

9. Hastanın 2. saatin sonunda idrar yaptığını varsayalım. İlk bölümde bundan sonra gidecek 2000 ml (2400-400 ml) sıvı kalmıştır. Sıvıya litreye 40 meq; toplam 80 meq KCl eklememiz gerekir. Eğer potasyum 5.5 meq/L’ye yakın bir değer olsaydı litreye 30 meq; 3.5 meq/L’ye yakın bir değer olsaydı litreye 60 meq ile başlayabilirdik.

10. Kan pH >7.0 (pH=7.1) olduğundan hastanın bikarbonatı 5 meq/L olsa da bikarbonat tedavisine gerek yoktur.

11. Her şeyin yolunda gittiğini düşünelim. Başlangıç kan glukozumuz 490 olduğundan, eğer kan glukozu saatte ortalama 80 mg/dl düşmüşse 3’üncü saatin sonunda kan glukozu 250 mg/dl olacaktır. Bu durumda sıvıya %5 dekstroz eklememiz gerekir. 12. saatin sonuna kadar infüzyon hızımızı 200 ml/saat olarak hesaplamıştık. Bunun yarısı yani 100 ml’si %5 dekstrozdur ve 100 ml %5 dekstroz içerisinde 5 gram glukoz vardır. Kan glukozu arzu edilen aralığa yaklaşmış olduğundan artık verdiğimiz glukozu hücre içerisine sokacak kadar, yani 4-5 gram glukoz için 1 Ü insülin vermemiz yeterli olacaktır. Böylece artık insülin infüzyon hızımızı 1 Ü/saat, yani 1 ml/ saat olarak ayarlayabiliriz (5’e 1 tamponize sıvı). Eğer kan glukozu 100-200 mg/dl arasında seyrediyorsa bu hızda insülin vermeye devam ederiz. Eğer yükselme eğilimine girerse insülin infüzyon hızımızı 4’e 1, 5’e 2 ya da 3’e 1 şeklinde ayarlayabiliriz. Kan glukozu 150 mg/dl’nin altına inerse %10 dekstroza geçeriz ve yine insülin infüzyon hızımızı uygun bir biçimde (5’e 1, 4’e 1, 5’e 2 ya da 3’e 1 vs.) ayarlarız.

12. On ikinci saat bittikten sonra tedavinin 2/3’lük ikinci bölümü (son 24 saat) başlar. İkinci bölümde vereceğimiz sıvının miktarı: idamenin 2/3’ü, yani 1800/3×2=1200 ml ve defisitin yarısı 3600/2=1800 ml’dir. İkinci kısımdaki toplam sıvı: 1200+1800=3000 ml’dir ve sıvı verme hızı 3000/24=125 ml/saat olarak bulunur. Vereceğimiz sıvının yarısı SF, diğer yarısı ise %5 ya da %10 dekstroz olacaktır (yukarıda belirttiğimiz gibi önce %5 dekstroz, daha sonra gerekirse %10 dekstroz). Tedavi yaklaşımımız yukarıda anlatıldığı gibi devam edecek yalnızca sıvı hızımız değişecektir. Artık saatte 125 ml sıvı veriyoruz. Yarısı 62.5 ml olduğundan saatte 62.5 ml %5 veya %10 dekstroz vermekteyiz. Bu da yaklaşık olarak 3.2 (%5) ya da 6.4 (%10) gram glukoz içerir. Eğer 4’e 1 tamponize insülin veriyorsak %5 dekstroz için saatte 3.2/4=0.8Ü insülin, yani 0.8 ml/saat hızında insülin infüzyonu; eğer %10 dekstroz veriyorsak saatte 6.4/4=1.6 Ü insülin, yani 1.6 ml/saat hızında insülin infüzyonu vermemiz gerekir.

13. Hastanın asidozu düzelinceye ve ağızdan beslenecek duruma gelinceye kadar tedaviye bu şekilde devam edilir. Oral beslenme ve subkutan insülin tedavisine geçiş için ketoneminin veya ketonürinin düzelmesi şart değildir. Ancak asidozun düzelmesi, yani kan pH’ının 7,3’ün ve HCO3 değerinin 18 meq/L’nin üzerinde olması gerekir.