Yazı Künyesi: #00012#
ÇOCUKTA AKUT BATINA YAKLAŞIM
(Çocuk Cerrahı Gözüyle Güzel Bir Derleme)
*Akut batın, ani başlayan karın ağrısı, bulantı, kusma ve diğer şikayetlerin eşlik ettiği, çoğunlukla intraperitoneal bölgedeki inflamatuvar ve cerrahi patolojilerin rol oynadığı hastalıkların ortak klinik semptom ve bulgularını tanımlayan bir terimdir.
*Özellikle bebekler ve küçük çocuklar ağrının karakterini tam olarak tanımlayamadıklarından ve karın içi hacimleri de erişkinlere göre küçük olduğundan ve erişkinde pelvik yerleşimli olan çoğu organ bu yaş grubunda batında yer aldığından (mesane, uterus, over, vs) bu yaş grubunda akut batın tablosunun değerlendirilmesi zordur.
*Çocuklarda akut batına yol açan hastalıkları mutlaka cerrahi tedavi gerektirenler, başlangıçta cerrahi tedavinin gerekli olmadığı ancak bazen kaçınılamadığı hastalıklar ve cerrahi müdahelenin yerinin olmadığı hastalıklar olarak üç sınıfta değerlendirmek mümkündür. Bu sınıflamaya giren hastalıklar Resim 1’de gösterilmiştir
AKUT APENDİSİT
*Akut apendisit, apendiksin lümeninin her hangi bir nedenle tıkanması sonucu başlayan inflamatuvar bir süreçtir.
*Genel populasyonda apendisit insidansı % 7’dir.
*Çocuklarda erişkinlere nazaran daha sık görülür ve 6-12 yaşlar arasında, yani okul çocukluğu döneminde pik yapar.
*Perforasyon olguların % 80’inde ilk 48 saat içinde gelişir ve çocuklarda tanı konulduğunda perforasyon oranı yaklaşık % 30-45 arasında bulunmuştur.
* Apendiksdeki perforasyon karın içi savunma mekanizmaları ile sınırlandırıldığı durumlarda plastron veya periçekal abse, sınırlandırılamadığı durumlarda ise yaygın peritonitle sonuçlanır. Plastron olguların yaklaşık % 5’inde görülür.
SEMPTOM ve BULGULAR;
*Apendisit tanısı esas olarak hastanın hikayesine ve klinik bulgularına dayanır.
*Akut apendisitli çocuğun yüz ifadesi sıkıntılıdır.
* Hastalık genellikle göbek çevresine duyulan, tam olarak tanımlanamayan hafif ve başlangıçta kolik tarzında bir ağrı ile başlar.
*Hastaların yarısından çoğunda iştahsızlık vardır.
* Çocukların % 80’inde ağrı ile birlikte kusma da vardır.
*Kusma ağrının başlamasından kısa bir süre sonra başlar.
*Ağrının başlamasından saatler önce bulantı ve kusması olan olgular da mevcuttur.
*Ağrı başlangıcından yaklaşık 6-12 saat sonra sağ alt kadrana lokalize olur. Ağrının göbek çevresinden sağ alt kadrana lokalize olması akut apendisit tanısı için tipik kabul edilir. Hasta bu ağrılı evrede batın içi basıncını artıran hareketlerden kaçınır (öksürme, ıkınma). Ağrıdan korunmak için bacaklarını karnına çekerek yatar. Ağrının başlamasının ardından peritoneal irritasyona bağlı mukoid ishal, tenesmus, sık idrara gitme ve idrara yaparken yanma görülebilir.
*Akut apendisitte ateş 38-38.5 derece civarındadır. Daha yüksek ateş, komplike apendisitte veya batın dışı inflamatuvar sebeplerle oluşur .
*Akut apendisitin tipik muayene bulgusu sağ alt kadranda palpasyonla hassasiyetin saptanmasıdır. Direkt veya indirekt ribaund bulgusu pozitifdir.
*Sol alt kadranın muayenesinde barsak anslarının sağa doğru yer değiştirmesi ile sağ alt kadranda ağrı duyulabilir (Rovsing).
*Retroçekal apendisit olgularında hassasiyeti ortaya koymak için yapılan psoas ve obturator testlerinin tanı değeri çocuklarda düşüktür.
*Barsak seslerinin akut apendisit tanısında fazla bir önemi yoktur. Ancak komplike olmuş vakalarda barsak seslerinin azalması, gastroenteritlerde ise artmış olması klinik takipde önemli bulgulardır.
*Muayene rektal tuşe ile tamamlanır. Rektal tuşenin akut apendisit tanısına katkısı azdır. Normal çocukların yarısında rektal tuşe ağrılıdır. Bu muayene akut apendisitin ayırıcı tanısının yapılması ve diğer patolojilerin ortaya konulması açısından gereklidir.
*Akut apendisit düşünülen olgularda sadece batın muayenesinin yapılması, hastanın tam olarak değerlendirilmemesi hekimi yanlış tanıya götürür. Bu bakımdan tam bir fizik muayene mutlaka yapılmalıdır.
*Akut apendisit tanısında laboratuar çalışmaları hastalığı destekleyebilir ama asla ekarte ettirmez.
*Tam kan sayımında, lökosit sayısı perforasyon olmayan olgularda 11.000-15.000/mm3 civarındadır.
*Perforasyon olmadan lökosit sayısının 20.000/ mm3’ün üzerine çıkması sık görülen bir durum değildir.
*Periferik yaymada parçalılar hakimdir. İdrar tahlili akut apendisit tanısında yol gösterici değildir. Ancak idrarda lökosit ve bakteri görülmesi pyelonefrit bulgusu olarak değerlendirilir
RADYOLOJİK YÖNTEMLER
1-Ayakta direkt batın grafisi:
Akut apendisitin ayakta direkt batın grafisinde saptanacak patognomonik bir bulgusu yoktur. Başlangıç safhasındaki bir akut apendisit olgusunda ilk saptanacak bulgu fekalit yani taşlaşmış gaitadır. Bu bulgu sağ alt kadranda iliak kemik üzerinde silik bir kalsifikasyon olarak görülür. Çocuklarda ayakta direkt batın grafisinde fekalit saptanma oranı % 10-20 arasında değişmektedir. İlerlemiş olgularda sağ alt kadranda bir iki hava-sıvı seviyesi ve ağrı nedeniyle oluşmuş sağa doğru bir skolyoz görülebilir. Bu bahsedilen bulguların yanında akut apendisit olgularında ayakta direkt batın grafisinde saptanan diğer göreceli radyolojik bulgular Resim 2’de özetlenmiştir
2-Ultrasonografi
*USG ile akut apendisit tanısı yanında, akut apendisitin safhasının ortaya konması ve diğer akut batın yapan hastalıklarla ayırıcı tanısının yapılması mümkün olabilmektedir. Ayrıca periçekal sıvı, apse, plastron gibi tanıların konması kolaylıkla yapılabilmektedir.
**Ultrasonografide akut apendisit tanısında peristaltizmi olmayan, bir ucu kapalı bir tubuler oluşum ve ultrason probu ile yapılan kompresyona rağmen bu tubuler oluşumun çapının 6 mm’den büyük olması yeterlidir.
*Ultrasonografi ile negatif apendektomi oranlarının düştüğü ve ultrasonun tanısal doğruluk oranının % 88 olduğu bildirilmiştir. Akut apendisitte ultrasonografik bulgular Resim 3’de özetlenmiştir
3-Abdominal tomografi:
Rutin uygulamada yeri yoktur. Ancak şuuru kapalı hastalarda, immün yetmezliği veya aşırı şişman olan çocuklarda diğer yöntemlerle tanı konulamadığı durumlarda endikedir. Abdominal tomografi bulguları Resim 4″de gösterilmektedir
Klinik hikaye, fizik muayene ve ultrasonografik bulgulara göre akut apendisit tanısında kullanılabilecek bir akış şeması Resim 5’de verilmiştir
SONUÇ OLARAK;
*Fizik muayene sonunda çocuğun akut apendisit olabileceği konusunda küçük bir tereddüdün olmaması gerekmektedir. Tanı konulamayan şüpheli olguların hastaneye yatırılarak veya ayaktan gözlenmesi, yani 6 saat arayla fizik muayenelerinin gerekirse de laboratuar ve radyolojik tetkiklerin yapılması zorunludur. Bu muayenelerde akut batın bulguları belirginleşen olgulara apendektomi yapılmalıdır.
*Akut apendisitin önemli komplikasyonlarından biri perforasyona sekonder plastron oluşmasıdır. Sağ alt kadranda kitle, ateş şikayetleri olan olgularda düşünülmelidir. Tanı fizik muayene yanında ultrasonografi ile konur. Tedavide geniş spektrumlu antibiyotik verilerek hasta izlenir. Klinik cevabına göre ya konservatif olarak izlenir ve geciktirilmiş apendektomi yapılır. Yada abse formasyonu hızlı gelişiyorsa drene edilebilir
*Günümüzde apendisitin mortalitesi % 0.1-1 arasındadır. Akut veya perfore tüm apendisitlerde komplikasyon oranı % 4-5 arasındadır . Kronik veya rekürren apendisit tanısı ile ilgili tartışmalar halen devam etmektedir.
ACT FACEBOOK SAYFASI TIKLAYINIZ
TÜM PAYLAŞIMLARIM FACEBOOK KISAYOL TIKLAYINIZ
DERLEMENİN TAMAMI İÇİN TIKLAYINIZ
