Güncel Başlıklar
Ana Sayfa / Serbest Paylaşımlar / Doktor Gözünden / Dr.M.Burak ÖLMEZ / #00354#İntoks Yaklaşım -Aktif Kömür Verelim mi?Kime ne kadar ?

#00354#İntoks Yaklaşım -Aktif Kömür Verelim mi?Kime ne kadar ?

Acil serviste sosyolojik açıdan(yanında gelen aile bireylerinin haklı olarak endişeli ve heyecanlı tutumları) ve sizin önceki yazılarda değindiğimiz gibi CPR,Anafilaksi,Febril Konvulsiyon vb durumlar için “ezbere ” bilmenizin çok gerekli olabildiği durumlardan birisi zehirlenmiş-suicid amaçlı madde-ilaç kullanmış hastaya yaklaşımdır.Ayrı ve geniş bir konu ,farklı maddelere göre farklı tedavi modaliteleri olan (ilaç nezdinde ) bir durum.Bilinci açık olabileceği kadar ,kapalı şekli ile de gelmesi olası,önceki BİLİNCİ KAPALI HASTAYA YAKLAŞIM daki 15 tatile girişte suicid olduğunu sonradan öğrendiğim 12 yaşlarındaki kız çocuğu olan ilk olgumu hayat boyu unutamayacağım örneğin,okumayanlar için önerilir; (http://taburcu.net/index.php/2017/11/02/00101acil-serviste-bilinci-kapali-hastaya-yaklasim/?fbclid=IwAR1ERl_2uDICrJgHjBBW7Yr7uv_0CfHkjoQeFwyyMQqainVrErv0yvNHvag)

Toksikoloji derya deniz tabiki, güzel bir yaklaşım notu üzerinden derledim.Faydası olması dileğiyle ..

Not:Acilci arkadaşlardan yorum kısmına püf noktalar açısından değinmeleri rica olunur.

Örnek Olgu:

Endişeli bir kalabalık kendi özel araçları veya 112 ile acile giriş yaparlar ,hasta ya sedyede bilinci bulanık,veya bilinç açık (bu durumda heyecan biraz daha az ama yine de yönetimi biraz incelik isteyebilir) girerler

D: Geçmiş olsun ne oldu?

H veya Yakınları :Hocam ilaç içmiş..

D: İlk müdahale ve değerlendirme esnasında anamnez hızlıca sorgulanır: ne içti ? ne zaman içti?ilaç kutuları var mı? (evde kaldı ise boş kutular örneğin; biri görevlendirilir ve eve yollanır)

Bu esnada bizim yaptıklarımız:

İlk yaklaşım: Hayatı tehdit eden durumların varlığını araştırmalı!

-CAB

         DOLAŞIM: açısından nabız ,disritmi ? ilk değerlendirmede gerekirse diğer iki(AB) yapılır iken EKG çekimi orderlanmalı!

 HAVA YOLU: Açık mı?

SOLUNUM: Normal mi? Zorlanma,takipne ,bradipne var mı?

+EŞ ZAMANLI:  BİLİNÇ   ?!+(GKS de bu esnada bakılmalı)

İlk değerlendirmede hayati tehlike oluşturabilecek bir durum saptanmadı diyelim; aldığı madde TOKSİK dozda mı? akıla gelmeli!!(bilinç açık ise ,değilse? zaten TOKSİK doz olduğu haliyle düşünülür!!)

Alımın Toksik Olmadığı Kararı için Püfler:

-İyi,güvenilir ,yeterli öykü alınmalı(hasta veya yakınlarından)

-Sadece tek madde almış olmalı(fazla ilaç,fazla çeşit  fazla risk demektir)

-Alınan maddenin özellikleri bilinmeli(114 yardımcı olacaktır,ulaşmak biraz ZOR!)

-Alınan madde -ilacın üzerindeki açıklamalar önemli

-Alım kaza sonucu olması (+ yönde pozitif dir,suicid amaçlı ise ?? ayrım zor olabilir ilk aşamada)

-Alınan miktar net olarak bilinmeli

TOKSİK ALIM RİSKİ YÜKSEK OLAN HASTA  GRUPLARI

  • Çocuklar(anamnez şüphelidir,miktar vb net değildir)
  • Kronik hastalığı olanlar (suicide meyil ?)
  • Psikiyatrik hastalar (suicide meyil fazla)
  • Endüstride çalışma (farkında olmadan maruziyet)
  • Madde bağımlıları (suicide ,overdoz kullanım riski yüksek)
  • Nedeni bilinmeyen mental durum değişikliği olanlar

 

ÖYKÜDE PÜF NOKTALAR:

Madde alımı-maruziyeti

  • Ne zaman?
  • Ne kadar?
  • Ne şekilde?(oral ,parenteral vb?)

(bilinç kapalı ise hasta yakınlarına görev verilerek bulunduğu ortam araştırılmalı!!)

Hastanın özelliği

  • Ek hastalıkları( depresyon,kronik tükenmişlik oluşturabilecek hastalıklar kanser vb)
  • Davranışı,durumu (sekonder kazanç beklentisi?)
  • Mesleği,önceki hikayesi (suicid girişim ,psikiyatrik hastalık,sosyal faktörler vb)

Olay

  • İntihar? Kaza?
  • Ortam özellikleri(mektup,boş ilaç şişeleri vb)
  • Hastayı getirenlerden alınacak ek bilgiler..

ADLİ VAKADIR UNUTMA!!

FİZİK MUAYENE

  • Her zaman önce vitaller (Nabız,TA,solunum sayısı,ateş?)
  • Hasta intoks şüphesi var ise tamamen soyulmalı ,ceplerine (mektup,boş ilaç kutuları vb var mı?)ve anormal koku? vb var mı? kontrol edilmeli.
  • Cilt muayenesinde adli açıdan şüphe oluşturabilecek durum var mı?(darp izi,ekimoz,terleme,siyanoz,enjeksiyon izi vb)

 

PUPİLLER: Pupil çapı,ışık refleksi,nistagmus,artmış veya azalmış gözyaşı değerlendirilmeli  !!

  • Oral mukoza kuru mu?veya hipersalivasyon var mı?

TOKSİDROMLAR : Belli ilaç gruplarının kendine has semptom-bulguları var mı?

1-Opioid

2-Sempatomimetik

3-Kolinerjik

4-Antikolinerjik

5-Salisilatlar

6-Hipoglisemi

7-Seratonin Sendromu

8-Halusinojenik

9-Ekstrapiramidal

 

1-Opioid: (eroin,morfin,fentanil)

Sık görülen: SSS depresyonu,miyozis,solunum depresyonu

Ek bulgular : Hipotermi,bradikardi,solunum arresti

Yaklaşım: Ventilasyon,Naloksan

 

2-Sempatomimetik:(Kokain,amfetamin,zayıflama ilaçları,dekonjestanların içindeki alfa mimetikler)

Sık görülen: Psikomotor ajitasyon:Midriazis,terleme,taşıkardi,hipertansiyon,hipertermi

Ek bulgular : nöbet,rabdomiyoliz,MI,kardiyak arrest

Yaklaşım:Soğutma ,hidrasyon,sedasyon(benzodiazepinler)

 

3-Kolinerjik:(organofosfatlar,karbamatlar)

Sık görülen:Salivasyon,lakrimasyon,terleme,bulantı-kusma,ürinasyon,defekasyon,bronkore,kas fasikülasyonları(nikotinik etki ile)

Ek bulgular :Bradikardi,miyozis/midriazis,nöbet,solunum yetmezliği,paralizi

Yaklaşım: Havayolu korunması,ventilasyon,Atropin,Pralidoksim(PAM)

 

4-Anti-Kolinerjik: (Atropin,Skopolamin,TCA(erken dönem),Antipsikotik,Antiparkinson,Antihistaminik

Sık görülen:Bilinç değişikliği,midriazis,kuru ,kırmızı cilt,üriner retansiyon,barsak sesleri azalması,hipertermi

Ek bulgular :Nöbet,disritmi,rabdomiyoliz

Yaklaşım:Sedasyon(benzodiazepinler),fizostigmin,Soğutma

 

5-Salisilatlar:(Aspirin)

Sık görülen:Bilinç değişikliği,solunumsal alkaloz,metabolik asidoz,tinnutus,terleme,bulantı,kusma

Ek bulgular :Ateş,ketonüri,serebral ödem

Yaklaşım:Aktif kömür,idrar alkalizasyonu,hemodiyaliz

 

6-Hipoglisemi:(Sulfonilüreler,insülin)

Sık görülen:Bilinç değişikliği,terleme,taşıkardi,hipertansiyon

Ek bulgular :Konuşma bozukluğu,davranış bozukluğu,nöbet

Yaklaşım:Glukoz verilmesi(oral /IV)

 

7-Seratonin Sendrom:(SSRI,meperidin,MAO inh,TCA,Amfetaminler)

Sık görülen:Bilinç değişikliği,kas tonus artışı,hiperrefleksi,hipertermi

Ek bulgular :Aralıklı tüm vücut tremoru,Hipertermi nedenli ölüm

Yaklaşım:Sedasyon(benzodiazepinller),soğutma

 

8-Halusinojenler(Fensiklidin,LSD,Psilosibin,Mescalin)

Sık görülen:Halüsinojenler,disfori,Anksiyete

Ek bulgular :Hİpertermi,Midriazis,bulantı,sempatomimetikler

Yaklaşım:Genel destek

 

9-Ekstrapiramidal(Haloperidol,Fenotiyazinler,Risperidon,Olanzapin)

Sık görülen:Distoni,tortikolis,tremor,kas rijiditesi

Ek bulgular :Koreatetoz,hiperresfleksi,nöbet

Yaklaşım:Difenhidramin,benztropn,benzodiyazepin

 

LABORATUAR???:

  • Birçok hastada kan-idrarda bakılan düzey hasta yönetiminde fayda sağlamaz
  • İdrar testleri haftalarca yüksek kalabilir
  • Kronik kullanım ise pozitif olması akut maruziyeti açıklamaz.

 

SERUM DÜZEYİ TEDAVİYİ ETKİLEYEN İLAÇLAR:

-Parasetamol                         -Antikonvülsanlar(Fenitoin,karbamazepin,Valproik asit)        -Etilen alkol

-Salisilat                                 -Teofilin                                                                                                -Demir

-Lityum                                   -Karbon monooksit

-Digoksin                                -Methemoglobin

 

YAKLAŞIM NASIL OLMALI?

1-Toksik Alım Şüpheli ,Bilinç değişikliği Olan Hasta:

DEĞERLENDİRME:

Havayolu açıklığı ve servikal sabitleme

Solunum(hız,derinlik,düzen?)

                   -Yetersizse: -Ambu ile %100 solut

-Trakeal entübasyon (solunum kontrolü ve aspirasyon önleme)

Dolaşım :(hız?zayıf-güçlü?düzenli mi?)

-Tansiyon ölçüm ,EKG monitörizasyonu

KAN GAZI alınmalı!

-Oksijenasyonu nasıl?(pO2 ve O2 saturasyonu)

-Ventilasyon yeterli mi?(pCO2)

-Koma nedeni?(pH,CO düzeyi,pCO2)

12 DERİVASYONLU EKG

  • Disritmiler(elektrolit bozukluğu,hipoksi)
  • QRS de uzama ve aks deviasyonu(TCA)

ATEŞ ÖLÇÜMÜ

  • Hipertermi-hızla soğutma
  • Hipotermi-Normal ısıya gelmeden etkisiz olan ilaçlar kullanılmaz

TEDAVİ:

*Hipotansif hasta ,akciğerde ral yok ise;

-%0.9 NaCL solüsyou başlanması

-Kan örnekleri alınmalı(BUN,glukoz,elektrolit,kan sayımı)

-Dirençli hipotansiyon veya sıvı verilemeyecekse vazopressör

İLK 5 dk İÇİNDE: 

0.5-1 gr/kg  %50 dekstroz(hipoglisemi var ise)

100 mg Tiamin (alkolik ve malnutre kişilerde)

0.4-2mg IV NALOKSAN (Narkotik ajan alımı şüphesi var ise)

8-10 lt O2 (hipoksik hastalarda )

 

TEKRAR DEĞERLENDİRME

*AYRINTILI ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE

  • Toksidromların değerlendirilmesi
  • Pupil çapı,glasgow skoru,fokal defisitler
  • Karakteristik cilt,soluk kokusu varlığı
  • Tüm sistemlerin değerlendirilmesi

HASTA DEKONTAMİNASYONU

  • Cilt
  • Göz
  • Gastrointestinal

-Gastrik boşaltma

-Toksin alımının baskılanması

-Barsak pasajının hızlandırılmas

-İleri eliminasyon Teknikleri

-İdrar asifidikasyou veya alkanizasyonu

-Zorlu diürez

-Hemodiyaliz ,hemoperfüzyon

CİLT:

  • Hastanın kıyafetleri çıkartılır
  • Bol su ve sabun ile vucut yıkanır
  • Mümkünse acilin içine girmeden önce

GÖZ:

  • Topikal anestetikten sonra her göz 1-2 lt SF ile yıkanır
  • Alkali ajanlarla göz içi pH<8 olana kadar 1-2 saat sürekli irrigasyon gerekebilir

GASTRİK BOŞALTMA (KUSTURMA=İPEKA ŞURUBU)?

  • Potansiyel zararları çok fazla ve tedaviye belirgin ek katkısı olmadığından İpeka şurubu önerilmiyor!

OROGASTRİK LAVAJ:

  • Sadece hayatı tehtid edecek toksin alımından erken zamanda yapılırsa fayda?? olabilir
  • En az 36-40 F orogastrik tüplerle ,nazogastrik DEĞİL!
  • 200-300 ml oda sıcaklığında sıvı verilip çekilerek yapılır.(sıvı berrak olana kadar)

Not: En iyi çalışmalarda bile %50 si geri alınabilmiş!!

***Kostik alımlarda ,hayatı tehtid etmeyen ilaç alımlarında ,havayolu baskılanma riski olan hastalarda KONTRENDİKE !

AKTİF KÖMÜR !!

-Toksinleri bağlar ,enterohepatik sirkülasyonu böler

iLK 1 SAAT içinde verilmesi aktivitesini arttırır..

Elimizde preparat olarak neler var?

**50 G/240ml(genelde bu bulunur), 12G/60 ml şekli ile

**GEBELİK KATEGORİSİ C DİR

**Ösefagus veya gastrik perforasyon şüphesi var ise ,ya da acil endoskopi yapılacaksa VERİLMEZ!!(lezyonları gizler!!kostik alımı vb)

  • Kostik alımı  (yanık alanlarında birikir ,görüntüyü engeller)
  • Ağır metaller (demir ,kurşun)
  • Hidrokarbonlar (asıl hasar inhalasyonla olur,BENZİN ,NAFTALİN,ASETİLEN VB )
  • Lityum

NE KADAR AKTİF KÖMÜR?

  • İlk doz 1 gr /kg verilir.
  • Teofilin ,karbamazepin,fenobarbital,kinin,dapson alımında TEKRARLAYAN DOZ VERİLMELİ
  • 0.25-0.5 GR/KG dozunda ,1-4 saat aralıkla,1-3 kez tekrarlanabilir.
  • İlacın absorbsiyon fazı uzunsa
  • Potansiyel toksisite yüksekse

İLERİ ELİMİNASYON TEKNİKLERİ 

Sodyum bikarbonatla idrar Alkanizasonu:

-Salisilat,fenobarbital,klorpropamid,metotreksat

Zorlu diürez:(artık önerilmiyor,pulmoner ödeme girebilir)

Hemodializ(salisilat,metanol,etilen glikol,lityum)

Hemoperfüzyon(Teofilin,fenobarbital,fenitoin,karbamazepin)

 

KAYNAKLAR:

1-TIKLAYINIZ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hakkında Burak Ölmez

Büyük Türk hakanı Atilla; "Atımın nalındaki bir çivi düşseydi, bu büyük ülke olmazdı!" demiş. "Ama nasıl olur?" demişler. "Bir çivi bir ülkeyi nasıl kurtarır?" Atilla cevap vermiş; "Bir çivi bir nalı, bir nal bir atı, bir at bir komutanı, bir komutan bir orduyu, bir ordu da koca bir ülkeyi kurtarır" (teşbihte hata olmasın) bir "tüyo" bazen bir "hayat"kurtarabilir felsefesinde bir insan,bir hekim..

Buna Da Göz Atın

#00391#Mandibula Fraktür Kontrol Püf

Propedotik muayene için kullanılabilir,fraktüre bağlı periost hassasiyeti kontrol ediliyor.Muayenede destekleyen bulgu var ise veya ekartasyon …

#00390#YAKLAŞIM OLGUSU SERİSİ-29 YANIK YAKLAŞIM HATIRLATMA

SORU: Bu kişi bilgisayar başında iken yanlışlıkla elinin üzerine yeni kaynatılmış kahve döküyor.İlk İki yaklaşım …

#00389#YAKLAŞIM OLGUSU SERİSİ-28 ÖN TANINIZ?

OLGU: 25 yaşında, evli, 1 çocuklu, üniversite mezunu,kadın hasta özkıyım girişimi olması nedeni ile acil …