Güncel Başlıklar
Ana Sayfa / Acil Servis / #00179# Kulak Burun Boğaz’da Yabancı Cisimler

#00179# Kulak Burun Boğaz’da Yabancı Cisimler

  • Hazırlayan: Dr. Utku Aydil

GİRİŞ

  • (A.B.D.’de) her yıl 2500-3000 kişi yaşamını yitirmektedir.

  • Kaza sonucu ölümler arasında 6. sıradadır.

  • Beş yaşın altındaki çocuklarda ev kazalarından ölümlerin en sık nedenidir.

  • Dört yaş altındaki çocuk ölümlerinin % 7’sinden sorumludur.

  • Ölümler büyük çoğunlukla hastanede müdahale gerçekleşmeden önce olmaktadır.

ETYOLOJİ/EPİDEMİYOLOJİ

  • Çoğu hasta 15 yaşının altındadır.

  • En yüksek insidans: 1 ile 3 yaş arasındaki hastalarda

  • Hastaların % 25’e kadar olan kısmı 1 yaşından küçüktür.

  • Erkek çocuklarda kızlara göre iki kere daha fazla görülür.

Oyun çağındaki çocuklarda (toddlers) daha fazla yabancı cisim görülmesinin nedenleri şunlardır:

  • Yiyeceklerin yeterli çiğnenmesi için gerekli olan molar dişlerin yokluğu.

  • Yutma koordinasyonunun tam olmaması ve laringeal elevasyon ve glottik kapanmanın yeterince gelişmemiş olması.

  • Çevreyi araştırma ve objeleri ağza sokarak tanıma eğilimleri.

  • Yemek yerken aynı zamanda koşuyor ve oynuyor olmaları.

  • Çocuklarda havayolu yabancı cisimlerinin % 70-80 kadarını bitkisel maddeler oluşturur (en fazla görülenler A.B.D.’de fıstık, Mısır’da karpuz çekirdeği, Yunanistan’da kabak çekirdeğidir).

  • Çengelli iğne gibi metalik maddelerin aspirasyonu tek kullanımlık bebek bezlerinin yaygın kullanımı nedeni ile azalmıştır.

  • Plastik maddeler ise % 5-15 oranındadır ve inert ve radyolusen görünümleri nedeni ile daha uzun süre kalma eğilimleri vardır.

  • Çocuklarda en sık rastlanan ösefagial yabancı cisimler çok büyük bir farkla madeni paralardır (% 75’e varan oranda).

  • Yumuşak objeler, boncuk, disk şekilli piller ve keskin objeler % 20’den daha az bir oran tutar.

  • Et ve bitkisel maddelere çocuklarda daha az rastlanır.

  • İnsidansta ikinci bir pik 50 yaşından sonra görülür. Yaşlı hastalarda özellikle diş protezlerinin yutulması şeklinde yabancı cisim olayları ile karşılaşılmaktadır.

  • Erişkinlerde en sık rastlanan yabancı cisimler kılçıklar, et ve kemik parçalarıdır. Kulak-burun-boğaz uzmanları pratikte en fazla kılçıklarla karşılaşırlar, çocuklarda ise verilen balık parçaları özenle temizlendiği için kılçıklara daha az rastlanır.

  • Kılçıklar en fazla tonsilde, yumuşak damakta, dil kökünde, vallekulada, posterior farinks duvarında ve üst ösefagusta yerleşir.

  • Çoğu hastada endoskopik çıkarma ilk 24 saatte olmakta, % 6 hastada bir haftayı geçmekte, % 10 hastada ise bilinmeyen bir süre kalmaktadır.

  • Multiple ösefagial yabancı cisim saptanan hastaların % 80’inde sonradan yapılan incelemelerde ösefagus anomalisi saptanmaktadır.

  • Rekürren ösefagial yabancı cisim saptanan hastaların % 14‘ünde daha önceden onarılan ösefagus anomalisi bulunmuştur.

  • Yabancı cisimler travmalarla, özellikle silah yaralanmaları yoluyla eksternal olarak gelebilirler.

  • Travma sonrası hastanın dişleri ya da kırılan kemik fragmanları aspire edilebilir.Yabancı cisim aktif olarak da bronşlara ulaşabilir. Örneğin askaris ösefagustan trakeaya aspire edilir.

  • Ayrıca içme suyu ile sülük de aspire edilebilir.

  • Kalsifiye hiler lenfadenopatiler bronşa açılarak aspire edilebilirler.

  • İntihar amacı ile, narkotik kaçakçılığı yapanlarda, mahkumlarda, psikolojik dengesi bozuk olanlarda da yabancı cisimlere rastlanmaktadır.

  • Son yıllarda çocuk istismarının (child abuse) bu yolla gerçekleştiği yönünde raporlar artmaktadır ve bu olasılık akılda tutulmalıdır.

  • Sethi&Chew, 1991: Bütün boyun abselerinin yarısı migrasyona uğramış yabancı cisimlere bağlıdır.

LOKALİZASYON

  • Çoğu yabancı cisim trakeadan ve larinksten geçebilecek boyutta olduğu için bronşlarda yerleşir. Daha büyük cisimler ise trakeaya ya da larinkse oturarak tam obstrüksiyon yaratırlar

  • Balık kılçığı gibi bazı yabancı cisimler önce larinks vestibülüne saplanıp muayene sırasında veya manipülasyonlarla yerinden ayrılarak trakea ve larinkse kaçabilir.

  • Erişkinlerde bronşial yabancı cisimler daha çok sağ ana bronşa kaçarlar. Sebebi karinanın orta hattın solunda yerleşmiş olması, sağ ana bronşun daha geniş olması ve sağ ana bronş ayrılma açısının daha küçük olmasıdır.

  • Çocuklarda ise sağ ve sol ana bronkus için oranlar çoğu seride ya eşittir ya da solda fazladır. Ancak bunun nedeni hakkında kesin bir açıklama yapılamamaktadır. Muhtemel neden çocukların genelde yatar pozisyonda olmaları olabilir.

  • Pisi otları respiratuar siklus sırasında dikenlerinin hep perifere doğru gitmesi nedeni ile farklı bir sorun teşkil ederler.

  • Bazı pisi otları akciğere, plevraya ve göğüs ön duvarına ilerleyip bir sinüs bile oluşturabilirler ve bunların çıkarılması için sıklıkla torakotomi gerekir.

  • Çoğu ösefagial yabancı cisimler servikal ösefagusta krikofaringeusun hemen altına yerleşmektedir.

  • % 4-5 oranında ise arkus aorta veya sol ana bronşun eksternal basısına bağlı olarak orta veya alt ösefagusta yerleşir. Ayrıca ösefagial striktür bölgelerinde de yabancı cisimler takılabilmektedir.

AKUT HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU

  • Mortaliteyi azaltmak için en önemli faktör akut havayolu obstrüksiyonunu tanımaktır.

  • Öksürmek ve öğürmek parsiyel obstrüksiyona işaret eder.

  • Büyük çocuklar ve erişkinler boğulurken boğazlarını tutarak kendilerini ifade edebilirler.

  • Çocuklarda yiyecek maddeleri (sosis, şekerler) ve diğer objeler (oyuncaklar, balonlar) larinkse ya da trakeaya takılarak tam obstrüksiyon meydana getirebilirler. Bu durum mutlak bir acildir.

Amerikan Pediatri Akademisi Kaza ve Zehirlenme Önleme Komitesi’nin boğulan kişilere müdahale rehberinin önerileri şunlardır:

  • 1 yaşından küçük çocuklar için : sırta vurmak ve göğsün itilmesi

  • 1 yaşından büyük çocuklar için : supin pozisyonda karı kısmına nazikçe baskı uygulanması

  • Erişkinler ve büyük çocuklar için : ayakta veya oturur pozisyonda Heimlich manevrası

  • Sırta vurma, karın bölgesine baskı ve Heimlich manevrası sadece tam obstrüksiyonda uygulanmalıdır.

  • Eğer parsiyel obstrüksiyonu olan hastalara uygulanırsa komplet obstrüksiyon gelişebilir ve bu durumda kesinlikle önerilmemektedir.

  • ‘Café coronary’: Klasik olarak restoranda yemek yerken, yemek borusunun hastanın farinks ya da larinksine takılması sonucu akut havayolu obstrüksiyonu gelişir.

  • Heimlich manevrası hayat kurtarıcı olabilir.

  • Başarısız kalınırsa 2. basamak krikitirotomidir (koniotomi). Elektif olarak da trakeotomiye basit bir alternatif olan bu müdahalenin dezavantajları postoperatif dönemde ses bozuklukları ve subglottik stenoz olabilmesidir.

  • Alternatifi ise kalın bir angiocath ile krikotiroid membrandan havayolu sağlanmasıdır.

  • Hastanın boğazına parmak sokma manevrası önerilmemektedir.

SEMPTOMLAR

  • Bir hasta akut olarak boğulur görünümde ise veya respiratuar distres varlığında şiddetli öksürüğü varsa yabancı cisimden şüphelenilmelidir.

  • Eğer tanık yoksa, küçük çocuklarda olan yabancı cisim olgularında tanı muğlak olarak kalabilir. Bazı çocuklar ise ceza alacakları korkusu ile durumu itiraf etmezler.

  • Havayolu yabancı cisimlerinde en sık semptom öksürüktür.

  • Yabancı cisim semptomları astım, krup ve trakeobronşit gibi durumlara benzer olabilir.

  • Yabancı cisim ne kadar iyi lokalize ediliyorsa obje o kadar üsttedir.

  • Bu durum muhtemelen vagus ve glossofaringeus tarafından inerve olan farinksin, vagus ve servikal sinirlerle inerve olan ösefagusa göre daha sensitif olması nedeniyledir

  • Genel olarak tanıda en önemli nokta hikaye ve fizik muayenedir. Obstrüksiyon yerinin saptanması tedavide önemlidir.

  • Sağlıklı bir çocukta wheezing ortaya çıkması klinisyeni derhal yabancı cisim aspirasyonundan şüphelendirmelidir

  • Ayrıca uzamış non-spesifik pulmoner semptomların varlığında aspirasyon öyküsü olmasa bile yabancı cisim varlığı akla gelmelidir.

  • Yabancı cisim aspirasyonunun 3 klinik fazı vardır:

  • Akut faz: Boğulma, öğürme yada paroksismal öksürük-obstrüksiyon.

  • Asemptomatik faz: Yabancı cismin yerleştiği ve reflekslerin yorulduğu fazdır. Saatler ya da haftalar sürebilir.

  • Komplikasyon fazı: Obstrüksiyon, erozyon, infeksiyon nedeni ile pnömoni, atelektazi, abse ve ateş gelişimi.

 

LARİNGEAL YABANCI CİSİMLERDE SEMPTOMLAR

  • Tipik olarak bu hastalarda obstrüksiyon semptomları, ses kısıklığı veya afoni vardır.

  • Laringeal dispnede larinks solunum sırasında aşağı ve yukarı hareket ederken, trakeal dispnede bu yoktur. Bazı semptomlar krupu taklit edebilir.

  • Laringeal bir yabancı cisim varlığında hastaneye transport öncesi havayolunun acil olarak güvenceye alınması gerekebilir.

  • İrregüler yabancı cisimler ya da yabancı cismin sagital planda yerleşmesi parsiyel obstrüksiyon oluşturabilir ancak daha sonra gelişen laringeal ödem tam obstrüksiyon gelişimine sebep olabilir.

TRAKEAL YABANCI CİSİMLERDE SEMPTOMLAR

  • Semptomlar laringeal yabancı cisimlerdekine benzerdir ancak ses kısıklığı görülmez.

Jackson ve Jackson trakeal yabancı cisimlerle ilgili 3 bulgu saptamışlardır:

1-Astımdaki gibi wheezing

2-İşitilebilir tokat sesi (yabancı cisim ve trakeanın temasına bağlı)

3-Trakea üzerinde palpabl ‘pat’ sesi

  • Laringeal yabancı cisimlerde olduğu gibi ödem, tam olmayan obstrüksiyonu komplet hale getirebilir.

BRONŞİAL YABANCI CİSİMLERDE SEMPTOMLAR

  • Havayolundaki yabancı cisimlerin % 80-90’ı bronşlardadır.

  • Jackson’a göre bronşial yabancı cisimler % 2 oranında öksürükle spontan olarak atılabilirler.

  • Bu hastalar tipik olarak öksürük, wheezing ve azalmış solunum sesleri ile başvururlar. Geniş bir seride % 65 hastada bu triad saptanmıştır. Ancak % 95 kadar hastada bu semptom ya da bulguların en az biri bulunur.

  • Aniden ortaya çıkmış olan wheezing bronşial yabancı cismi düşündürmelidir.

  • Asemptomatik faz yanlışlıkla problemin çözüldüğü konusunda güvenlik hissi verebilir ve tanı gecikebilir. Bu sırada oskültasyon yapılacak olursa solunum sesleri azalmıştır ya da wheezing vardır.

  • Tedaviye yanıtsız lobar pnömonilerde yabancı cisim varlığından şüphelenilmelidir.

  • Yabancı cismin bir ana bronştan diğerine geçmesi daha önce normal olan akciğerin fonksiyonunu da bozarak ciddi solunum distresine yol açabilir.

  • Bazen bronşial yabancı cisimler, kuru besin maddesinin şişmesine bağlı olarak ya da objenin etrafındaki ödeme bağlı olarak da total obstrüksiyon ve lobar kollaps gelişmesine neden olup havayolunu tehlikeye sokabilir.

  • Fasulye gibi kuru baklagiller küçük boyları nedeni ile kolayca aspire edilirler kısa süre içinde su çekmeye başlarlar ve havayolunu tamamen tıkayacak boyuta ulaşabilirler.

ÖSEFAGİAL YABANCI CİSİMLERDE SEMPTOMLAR

  • Faringeal ve ösefagial yabancı cisimler kabaca kılçık ve diğerleri olarak ayrılabilir. Kılçıklar orofarinks ve hipofarinkste en fazla görülen yabancı cisimlerdir.

  • Bir seride boğazına kılçık kaçması sonucunda ağrı ile başvuran hastaların sadece % 20’sinde kılçık saptanmıştır (genel olarak yabancı cisim hissi ile başvuranlarda bu rakam iki seride % 31 ve % 39 bulunmuştur.).

  • Bu hastaların % 73’ünde ayna ve kıvrımlı forsepsler ile kılçık alınmıştır. Kalanların yarısında topikal anestezi ve fleksible nasofaringoskopla kılçık alınabilir. Diğer hastalarda ise genel anestezi gerekir.

  • Kılçıklar nadiren ciddi perforasyon oluşturabilirler ancak migrasyon sonucunda derin boyun enfeksiyonu geliştirebilirler. Ayrıca kalbe kadar ulaşıp yerleştikleri bildirilmiştir. Kılçıklar ayrıca gastrointestinal sistemde bir süre ilerleyip perforasyon ve abse oluşumuna neden olabilirler (kılçığa bağlı perirektal abse bildirilmiştir).

  • Chavelier Jackson küçük boyutlu kılçıkların en çok tonsil alt polü, dil kökü ve vallekulaya daha büyüklerinin ise laringofarinkste yerleştiğini bildirmiştir.

  • Tonsil bölgesindeki kılçıkların radyolojik olarak saptanması daha güçken laringofarinkste yerleşimli olanlar daha kolay saptanır. İnspeksiyonda ise durum tam tersidir.

  • Ösefagial yabancı cisimler en sık olarak kusma, odinofaji, disfaji ve pityalism ile ilişkilidir.

  • Özellikle ösefagus üst kısmında yerleşen yabancı cisimler bu semptomları oluştururken distal yerleşimli olanlarda semptomlar daha belirsizdir ve objenin lokalizasyonu ifade edilemez.

  • Küçük çocuklarda ösefagial yabancı cisimler disfaji yerine solunum sıkıntısı ile prezente olurlar. Erişkinlerde de büyük boyutlu bir yabancı cisim havayolu obstrüksiyonu ve üst havayolu kompresyonu-iritasyonu yolu ile öksürük yapabilir.

  • Uzun süre kalan ösefagus yabancı cismi varlığında ateş ve diğer solunum yolu enfeksiyonu semptomları olabilir.

  • Düzgün yüzeyli olmayan yabancı cisimler mideye geçerken yüzeyel bir abrazyon ya da laserasyona yol açarak 24 saat içinde geçen ağrıya neden olurlar. Geçmeyen ağrı yabancı cismin yerleşip kaldığına işaret eder.

  • Yaşlı hastalarda yemek borusu takıntısı olduğunda malignite olasılığı da akılda tutulmalıdır.

  •  Ösefagus yabancı cisimlerinde akut olarak komşu damarlara (aort, a. karotis, a. subklavia, a. tiroidea inf.) bası ile kanama olabileceği gibi 5-20. günler arasında basınç erozyonlarına bağlı geç fatal kanamalar olabilir.

 

RADYOLOJİ

-LARİNGOTRAKEAL-

  • Boynun posteroanterior ve lateral radyografileri laringeal ve trakeal yabancı cisim değerlendirilmesinde önemlidir. Müdahale öncesi ayrıca akciğer filmi de önerilmektedir. Boyun grafileri subglottik daralmayı gösterebilir.

  • Trakeal yabancı cisim olgularının % 92’sinde anormal boyun filmleri izlenmiştir.

  • Bu hastaların % 50’sinde akciğer grafileri normaldir. Böyle bir hastada medikal tedaviye yanıt alınamazsa yabancı cisim mutlaka aspirasyonu ekarte edilmelidir.

  • Eğer yabancı cisim keskin veya irregüler yüzeyli ise en büyük çapın yerleştiği planda çekilecek olan grafiler planlamada yararlı olabilir.

  • Özellikle krikoid kartilajın posterior kısmında (ayrıca aritonidde, tiroid kartilajda) olan kalsifikasyonlar kemik yabancı cisimler ile karıştırabilir.

  • Laringeal kartilaj kalsifikasyonu sadece yaşlılarda gözlenmez; 15-20 yaş arası genç popülasyonda % 40 oranında kalsifikasyona rastlanmıştır.

BRONŞİAL

  • Normalde havayolu inspirasyonda genişler ve ekspirasyonda daralır. Bir yabancı cisim varlığında ise respiratuar döngü bozulabilir:

  • Check-valve etkisi: Sadece ekspirasyonu engelleyen yabancı cisimler etkilenmiş tarafta hiperinflasyon ve amfizem oluşturarak karşı tarafa mediastinal şift olmasına neden olurlar (hava girer ama çıkamaz).

  • Ball-valve etkisi: Yabancı cisim sadece inspirasyonu engeller ve ekspirasyonu engellemez ise etkilenmiş tarafta atelektazi gelişir ve etkilenmiş tarafa mediastinal şift olur (hava çıkar ama giremez ).

  • Stop-valve etkisi: Eğer yabancı cisim bronşu tamamen obstrükte ederse tutulmuş lobda konsolidasyon gelişir (hava hem giremez hem de çıkamaz).

  • Ekspiratuar filmlerde hiperinflasyon ve inspiratuar filmlerde atelektazi izlenebilir.

  • Koopere olamayan küçük çocuklarda ise lateral dekübitis filmleri yardımcıdır. Etkilenmiş tarafta normalde kollaps olması gerekirken alttayken bile hava dolu olarak izlenir.

  • Floroskopik inceleme sınırlı değere sahiptir. Etkilenmiş tarafta diyafragma hareketlerinde azalma vakaların % 50’sinde mevcuttur.

  • Simültane iki planlı floroskopi ise akciğer periferindeki radyoopak yabancı cisimlerin çıkarılması için kullanılabilmektedir.

  • Akciğer grafileri yardımcı olmakla beraber tanı koydurucu değildir.

  • Astım ve mukus plakları da benzer görünümlere yol açabilir.

  • Normal akciğer grafileri olan hastaların % 24-35’inde daha sonra yabancı cisim saptanmıştır.

  • Düz grafiler yabancı cisim tanısında ne yeterince sensitif, ne de yeterince spesifik tanı araçlarıdır.

ÖSEFAGİAL

  • Posteroanterior ve lateral havayolu filmleri ile abdomeni de içeren lateral akciğer grafileri çekilmelidir.

  • Düz objeler ösefagusta genellikle koronal planda vertebral kolona paralel olarak uzanır (trakeada ise en geniş çap olan sagital düzleme yerleşir).

  • Nadir vakalarda yabancı cisim ilk endoskopide saptanamaz ve ekstraluminal olarak hareket etmiştir. Bu durumda kontrast kullanılarak yapılan floroskopi preoperatif lokalizasyon için kullanılabilir.

  • Kılçıkların önemli bir kısmı balığın türüne de bağlı olarak radyoopaktır ve düz grafilerde izlenebilir.

TEDAVİ:

  • Günümüz tedavi standartları hastaların, yabancı cisim çıkarılması için yeterli ekipmanın ve bu konuda özellikle eğitilmiş personelin bulunduğu merkezlere refere edilmesini gerektirmektedir.

  • Tercih edilen tedavi şekli vakit geçirmeden rijid endoskopik çıkarmadır.

  • Havayolunda yabancı cisim olan, hastaneye ulaşmış hastaların çoğu akut fazı atlatmıştır ve bunlarda respiratuar distres tablosu yoktur.

  • Nadir durumlar hariç ösefagial yabancı cisimler çok ciddi acil durumlar değildir.

  • Genellikle hikaye almak ve hastanın özgeçmişini öğrenmek için yeterli vakit vardır.

  • Yetersiz tanısal çalışmalar ve operasyon odasının yetersiz hazırlığı kötü sonuçlar yol açabilir.

  • Standart posteroanterior ve lateral havayolu filmleri ve akciğer filmleri yabancı cismin çıkarılması için yeterli bilgiyi verebilir.

  • Kesin bir yabancı cisim öyküsünün olması tek başına bir bronkoskopi endikasyonudur.

  • Eğer yabancı cisim şüphesi nedeni ile yapılan bronkoskopide sonuç negatifse; ancak semptom ve fizik muayene bulguları kaybolmamış veya radyografi normale dönmemiş ise bronkoskopi tekrarı endikedir.

  • Eğer ilk girişim başarısız ise bir veya iki gün ara vermek ve sonra tekrar denemek daha iyi olabilir. Böylece ilk manipülasyona karşı oluşan reaksiyon da yatışmış olur.

  • Eğer radyolusen bir ösefagial yabancı cisim varlığından şüpheleniliyor ise kontrastlı faringoösefagografiden kaçınılmalıdır. Çünkü bu hem endoskopiyi geciktirir hem de kontrast madde yabancı cismi çevreleyip gizleyebilir.

  • Hasta işlem öncesi 6 saattir aç ve yeterince hidrate olmalıdır.

  • Endoskopun tipi ve boyutu hastanın yaşına göre seçilmelidir. Yabancı cisim forsepsleri en iyi benzer objeler üzerinde deneme yaparak seçilir (tercihen ailenin getirdiği, objenin benzeri üzerinde yapılan denemelerle).

  • Operasyon odasının personelinin planlanan prosedürle ilgili olarak tecrübeli olması ve anestezist ile anestezi ve endoskopi planı ile ilgili güçlü iletişim olması çok önemlidir.

  • Hasta operasyon odasına gelmeden önce yabancı cismin çıkarılması için gerekli yaşa uygun malzeme seçilmelidir.

  • Ekipman iyi çalışır halde olmalıdır. Endoskopi ekibinin her elemanı işlemin yapıldığı ortama, hazırlığa ve enstrüman kullanımına alışkın olmalıdır.

  • Eğer ekipman yetersizse ya da eğitimli personel eksikliği varsa hastanın yeterli ekipman ve deneyimli tam bir ekibin olduğu bir merkeze transferi gereklidir.

  • Laringoskopi laringeal yabancı cisimlerin görülmesini ve bronkoskobun geçmesini sağlar. Yaşa uygun kullanım laringeal ödemi en aza indirir.

  • Havayolunun yabancı cisimleri için iki adet bronkoskop hazır olmalıdır. Böylece eğer birinde problem olursa diğeri hemen kullanılabilir.

  • Ösefagial yabancı cisimler için bir ösefagial spekulum ve hastanın yaşı ve boyutlarına uygun bir ösefagoskop seçilir.

  • Aspiratör ve forsepslerin endoskopik ekipman ile kullanılabilecek uygun boyda olduğu kontrol edilmelidir.

  • Optik forsepslerin kullanımı ile üstün görüş sağlanması mümkündür.

  • Bronşial yabancı cisimlerde bu optik forsepsler bronkoskop içindeki ventilasyon hacmini azalttığı için, yaşanabilecek ventilasyon problemleri düşünülerek diğer basit forsepsler kullanıma hazır tutulmalıdır.

  • Bütün endoskopik uygulamalarda endoskopi ekibi gözlük takmalı ve hastaya da diş koruyucusu uygulanmalıdır.

ANESTEZİ

  • Yabancı cisim çıkarılması uygulamaları genel anestezi altında yapılır.

  • Preoperatif ve intraoperatif olarak endoskopist ile anesteziyolog arasında mükemmel bir iletişim gereklidir.

  • Aspirasyon riski nedeni ile operasyon öncesi hastaya ağızdan hiçbir şey verilmemelidir.

  • Çocuk hastalarda supin pozisyonda maske ile halotan kullanılarak indüksiyon uygulanır. Korneal abrazyonu engellemek için göz koruması yapılmalıdır.

  • Preoperatif atropin (0,02 mg/kg) aritmileri ve bradikardiyi engeller. Spontan solunum sağlanmalıdır.

  • Laringeal refleksi inhibe etmek ve laringospazm insidansını azaltmak için larinkse % 1-4 lidokain uygulanır.

  • Şüpheli laringeal yabancı cisim için hasta önce oksijenlenir.

  • Maske ile indüksiyonu takiben anestezi burundan hipofarinkse uzanan bir kateter yolu ile idame ettirilir.

  • Trakeobronşial yabancı cisim çıkarılması için laringoskopun ucu vallekulaya yerleştirilir ve larinks bronkoskop geçişi için ekspoze edilir.

  • Hasta solunumunu prosedür sona erene kadar bronkoskop yolu ile yürütür.

  • En sık postoperatif sorun olan subglottik laringeal ödem preoperatif 4-8 mg deksametazon uygulaması ile azaltılabilir.

  • Ösefagial yabancı cisimler için endotrakeal entübasyon uygulanır.

  • Endotrakeal tüp yabancı cismin havayoluna kaçmasını engeller ve rijid ösefagoskopun oluşturacağı havayolu travmasını minimalize eder.

  • Preoperatif narkotik ve sedatif ajanların uygulanmasından kaçınılmalıdır.

  • Uygun antibiyotik uygulaması mutlaka yapılmalıdır

TEKNİK

  • Laringeal yabancı cisimler kesinlikle forseps ile çıkarılmaya çalışılmamalıdır. Hasta acilen ameliyathaneye alınmalı, trakeotomi seti hazır tutularak çıkarma işlemi burada yapılmalıdır.

  • Bronşial yabancı cisimlerin çıkarılması esnasında önce sağlıklı bronş değerlendirilmelidir.

  • Bronkoskop yabancı cismin hemen üzerine yerleştirilir ve cismi tamamen ortaya çıkarmak için etrafındaki sekresyonlar iyice aspire edilir. İşlem öncesinde ve sırasında % 100 oksijen verilmelidir.

  • Forseps bronkoskop içinden geçirilerek yabancı cisim yakalanır ve yabancı cisim, forseps ve bronkoskop en blok olarak çıkarılır.

  • Takiben hem ventilasyon için hem de başka yabancı cisim olup olmadığını kontrol etmek için bronkoskop hemen geri sokulur.

  • Düşük miktarda 1/200.000 oranında adrenalin uygulaması, yabancı cisim özellikle ileri derecede impakte ise çok yardımcı olabilir. Hem kanamayı azaltır, hem de inflame mukozada vazokonstrüksiyon yolu ile mukozanın objeyi bırakmasını sağlayabilir.

  • Eğer yabancı cisim larinksten geçebilecek kadar küçük değilse ya parçalanarak çıkarılır, ya da trakeotomi yapılarak yabancı cisim boyundan çıkarılır (bu sırada yabancı cisim bronkoskop eşliğinde taşınır ve havayolu idame ettirilir).

  • Bazen de endoskopi başarısız olur ve torakotomi gerekir.

  • Ösefagial yabancı cisim çıkarılması sırasında ösefagoskop ağzın sağından geçirilir, piriform sinüse doğru yönlendirilir ve sternal çentiğe doğru açılandırılır. Krikofaringeus noktasında yavaşça uygulanacak baskı ile ösefagusa ulaşılır.

  • Ösefagoskop ile ösefagusta ilerlerken yabancı cisim izlenene kadar lümen dikkatlice gözlenir. Yabancı cisim forseps ile yakalanır, ösefagoskop yabancı cismin ötesine itilir ve daha sonra ösefagoskop, forseps ve yabancı cisim tek bir birim olarak çıkarılır.

Eğer multiple yabancı cisim varlığından şüpheleniliyorsa ösefagus tekrar değerlendirilir. Multiple yabancı cisimlere % 5 oranında rastlanmaktadır.

 (KESKİN OBJELER)

  • Objeyi lokalize etmek çok önemlidir. Genellikle objenin ucu mukozaya saplanmıştır ve obje, arama esnasında daha distale düşebilir. Sivri objeler kırılabilir ya da bükülebilir olabileceklerinden objenin bir benzeri ile ön çalışma yapmak yararlıdır.

  • Obje çıkarılırken önce distale doğru itilerek mukozadan kurtarılmalı sonra çıkarılmalıdır. Objeyi çıkarmaya çalışmadan önce yönünü çevirmek ve sivri ucu distale bakacak şekilde endoskopun içindeyken çıkarmak gerekir.

  • Eğer keskin cisim ileri derecede gömülmüş ya da saplanmış ise açık cerrahi yaklaşım en güvenli yoldur.

  • Bütün keskin veya dokuya saplanmış yabancı cisimler için tetanus profilaksisi yapılmalıdır.

DİSK ŞEKİLLİ PİLLER

  • Pik insidans 1-2 yaş arasındadır. Vakaların % 33’ünde pil çocuğun kullandığı işitme cihazına aittir.

  • 1 saat içinde ösefagus mukozası hasarlanabilir, 4 saatte pil içeriği ösefagus muskuler tabakasını erozyona uğratır ve 6 saat ya da daha uzun sürede ösefagus perforasyonu ve sonucunda mediastinit, trakeoösefagial fistül ve ölüm gelişebilir.

  • Disk şekilli pil mevcudiyetinden şüphelenildiğinde lokalizasyon için hemen direkt grafi çekilmeli ve hızlı bir şekilde yabancı cismin çıkarılması ve ösefagus mukozasının değerlendirilmesi için ösefagoskopiye geçilmelidir.

  • Bu tip pillerin çoğu 7,9 ile 11,6 mm arasındadır ve gastrointestinal sistemi minimal hasar ile geçer. Daha büyük piller ise ösefagus ve mideye takılarak ciddi koroziv hasar oluşturma eğilimindedir.

  • Civa-oksit içeren piller eğer gastrointestinal sistemde açılacak olurlarsa ciddi civa zehirlenmesine yol açabilirler.

  • Eğer disk şeklindeki piller ösefagusu geçmiş ve hasta asemptomatik ise beklenebilir ancak hastanın ailesine pasajın olup olmadığının kontrol için gaytayı araştırmaları ve eğer karın ağrısı ya da ateş olursa tekrar başvurmaları öğütlenmelidir.

  • Çocuk 6 yaşından küçük ise, pil 15 mm.’den büyükse ve 48 saat içinde pil mideyi geçmemiş ise endoskopik olarak çıkarılmalıdır.

  • 15 mm’nin üzerindeki pillerin çoğu mideyi geçmez ve asit ortamda koroziv yanıklar oluşabilir.

GİS’DE YABANCI CİSİM

  • Ösefagusu geçen yabancı cisimler genellikle gastrointestinal sistemden sorun çıkarmadan geçerler (% 80-90 oranında).

  • Direkt grafide bir yabancı cismin midede olduğu görülürse hastanın dışkısı obje bulunana kadar 5 gün muayene edilmelidir.

  • Eğer 5 günde gaytada çıkmazsa yeni bir batın filmi çektirilmelidir. Midede kalan yabancı cisimler endoskopik olarak çıkarılır, perforasyonu önlemek için mideyi geçen ancak günlerce progresyon göstermeyen keskin yüzeyli yabancı cisimlerin laparotomi ile alınması gerekebilir.

KOMPLİKASYONLAR

  • Yirminci yüzyıldan önce komplikasyonlara bağlı olarak mortalite oldukça yüksekti.

  • 1882’de Weiss’in yayınladığı seride 937 hastada bronkotomi ile % 27 mortalite vardı, % 23 hasta ise müdahale edilmeden ölmüştü.

  • Jackson’ın tekniği ile mortalite % 2’ye düşmüştür.

  • Bugün % 2 ve altındadır.

  • Çoğu komplikasyon gecikmiş tanıya bağlıdır, erken tanı daha az komplikasyonla koreledir.

  • Komplikasyonlara neden olabilecek en önemli eksiklik anesteziyolog ile endoskopist arsındaki iletişimsizliktir.

  • Yeni nesil çubuk-teleskopların kullanımı yetersiz ya da eksik yabancı cisim çıkarılması oranlarını ve komplikasyonları azaltmıştır.

  • Çoğu cerrahi problem endoskopist ile ilişkilidir, tecrübesiz ellerde zararlı sonuçlarla karşılaşılabilir.

  • Genel anestezi verilirken endoskopist ile anesteziyolog arasında sıkı iltişim şarttır, eğer topikal anestezi uygulanıyorsa yakın monitörizasyon yapılmalıdır.

  • Hastanın ventilasyonunda problem olursa aletler tekrar kontrol edilmeli ve anestezi ekipmanından hastaya ulaşan intakt bir havayolu sistemi olduğundan emin olunmalıdır. Eğer problem çözülememişse derhal kaflı bir tüple endotrakeal entübasyon uygulanmalı, olası bir pnömotoraks araştırılmalıdır.

  • Alt havayollarında yer alan yabancı cisimler çıkarılırken göğüs cerrahisi ekibi ile bağlantı halinde olunmalıdır; zira bu sırada kanama ya da perforasyon daha olasıdır ve torakotomi gerekliliği doğabilir.

  • Bronşial yabancı cisim çıkarılması sonrasında en sık rastlanan komplikasyonlar pnömoni ve atelektazidir. Ancak hastalar sıklıkla intravenöz antibiyotiklere ve postural drenaj/göğüs fizyoterapisine yanıt verirler.

  • Granülasyon dokusu oluşumu ya da majör bir damara uzanan erozyon nedeni ile kanama olabilir.

  • Havayolu yırtığı nedeni ile pnömotoraks ya da pnömomediastinum gelişebilir.

  • Çıkarılma esnasında obje tekrar impakte olabilir ve kontrollü bir durumu acil bir duruma çevirebilir.

  • Uygun boy endoskopik ekipman kullanımı ile laringeal ödem ve inflamasyon azaltılabilir

  • Uzun dönemde granülasyon dokusu gelişimi ve striktür oluşumu gibi komplikasyonlar olabilir. Kuruyemişlerin yağları ödem ve granülasyon dokusu oluşumuna sebep olur.

  • Ösefagoskopi komplikasyonları üç gruptur.

  • Endoskopik ösefagus yabancı cismi çıkarılması öncesi en sık kusma ve solunum sıkıntısı izlenir.

  • Ösefagoskopi sırasında endotrakeal tüp çıkabilir, krikofaringeus spazmı gelişebilir, ösefagus mukozası hasarı ya da perforasyon gelişebilir.

Ösefagoskopi sonrası kusma, aspirasyon, ikinci yabancı cismin olması ve ateş sık komplikasyonlardır. Nadiren perforasyon, retrofaringeal abse, mediastinit ve ölüm olabilir.

ÖSEFAGUS PERFORASYONU-1

  • Ösefagus perforasyonu cismin kendisi tarafından oluşturulabildiği gibi objenin kalma süresinin uzunluğu nedeniyle ya da çıkarma işlemleri sırasında da gelişebilir.

  • Preoperatif olarak gelişmiş ise preoperatif radyolojik değerlendirme sırasında mediastinal amfizem, retrofaringeal abse yada yabancı cismin ekstraluminal kısmının izlenmesi tanıyı koydurabilir.

  • Suda eriyen kontrast madde kullanılarak yapılan ösefagogramlar tanıda yardımcıdır, ancak baryum kullanılmamalıdır.

  • Hastada taşikardi, takipne, ağrı ve ateş izlenir.

  • Erken tanı ve tedavi ile mortalite % 60’dan % 9’a düşmüştür.

  • Faringoösefagial perforasyonlarda ösefagogramlarda hasar yeri ve büyüklüğünü tespit ettikten sonra geniş spektrumlu antibiyotik başlanması ve oral alımın kesilmesi yeterli olabilir.

  • Ağır hasarlarda drenaj, kapatma ve daha kompleks cerrahi uygulamalar gerekebilir

NON-ENDOSKOPİK ÇIKARMA

  • Göğüs fizyoterapisi ve bronkodilatör önerenler olmuşsa da daha sonra öneri geri çekilmiştir. Postüral drenaj yapılırken yabancı cisim hareketlendirilerek daha distal ve işlemin daha zor uygulanabileceği bir noktaya sürüklediği için önerilmez.

  • Ancak ösefagial yabancı cisimlerde relaksasyonu indüklemek için meperidin, atropin, diazepam, glucagon ve genç hastalarda amil nitrit kullanılabilir.

  • Spazmolitik olan buscopan (hyoscine butylbromide) ile et boluslarının 2/3’ünde başarı sağlanmıştır.

  • Ayrıca son zamanlarda tartarik asit ve bikorbonat karışımları gibi gaz yapan ajanlarla başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

FLEKSİBLE BRONKOSKOPİ

  • Seçilmiş hastalarda kullanımı yaygınlaşmaktadır.

  • Bu yaklaşım son yayınlarda erişkinler için, özellikle periferde yerleşimli yabancı cisimlerde ve fasiyal travma sözkonusuysa savunulmaktadır.

  • Trakea veya majör havayollarında olan non-obstrüktif yabancı cisimlerin bazılarında da kullanılabilir.

  • Fleksible bronkoskop için uygun yabancı cisim forsepsleri henüz çok çeşitli değildir ancak sayıları giderek artmakadır.

  • Çocuklar için özellikle küçük çocuklarda önerilmemektedir.

  • Nadir bir uygulama ise çok ileri derecede impakte olmuş maddeler için gastrostomi ve retrograd fleksible ösefagoskopidir.

  • Fleksible bronkoskopinin yetersizliği havayolu ve yabancı cismin yeterli kontrolünün sağlanamamasıdır.

  • Başarısızlık ihtimeline karşılık rijid bronkoskopi seti hazır hazır tutulmalıdır.

NAZOGASTRİK TÜP/DİLATATÖRLER

  • İmpakte olmuş yabancı cismi dilatatör veya nazogastrik sonda ile mideye itmeye çalışmak kör bir tekniktir.

  • Ösefagus travmasına yol açabilir ve önerilmez.

FOLEY KATETER İLE ÇIKARMA

  • Floroskopi altında foley kateter ile radyoopak yabancı cisim çıkarılması krikofaringeus altında yerleşmiş yabancı cisimler için önerilmektedir.

  • Avantajı, düşük maliyet ve genel anesteziden kaçınılmış olmasıdır.

  • Sağlıklı çocuklarda kullanıldığında birkaç ciddi komplikasyon gelişmiştir. Bu teknikle postoperatif mukozal hasar değerlendirilemez ve radyolusen olan ikinci bir yabancı cisim taranamaz.

  • Havayolu koruma altında olmadığı için kusma ve aspirasyon riski mevcuttur.

  • Ayrıca çocuklarda kullanımı ciddi emosyonel travma oluşturur.

PAPAİN

  • Proteolitik bir enzimdir. İmpakte olmuş ösefagial et bolusları için geçmişte önerilmiştir.

  • Erişkinlere %5 papain verilmekte ve çoğu hastada et bolusu aşağıya doğru ilerlemektedir.

  • Ancak en az iki hastada ösefagus nekrozu ve perforasyonu sonucunda mediastinit ve ölüm gözlenmiştir ve kullanımı kontrendikedir.

SONUÇ

  • Havayolunda ve ösefagustaki yabancı cisim olgularında yabancı cismin direkt olarak görerek endoskopik yolla dikkatlice çıkarılması en güvenli yoldur.

  • İdeal olanı ise önlemektir.

  • Ailelerin çocuklarının yaşlarına uygun besinlerle beslemeleri ve evde bulunan eşyalara dikkat etmeleri, oyuncak parçaları ve kapları ile ilgili kesin endüstriyel standartlar getirilmesi önemlidir.

Hakkında Burak Ölmez

Büyük Türk hakanı Atilla; "Atımın nalındaki bir çivi düşseydi, bu büyük ülke olmazdı!" demiş. "Ama nasıl olur?" demişler. "Bir çivi bir ülkeyi nasıl kurtarır?" Atilla cevap vermiş; "Bir çivi bir nalı, bir nal bir atı, bir at bir komutanı, bir komutan bir orduyu, bir ordu da koca bir ülkeyi kurtarır" (teşbihte hata olmasın) bir "tüyo" bazen bir "hayat"kurtarabilir felsefesinde bir insan,bir hekim..

Buna Da Göz Atın

Korumalı: #00444#SİNAPS OLUŞTURMA -6 Bu iki ilaç karışır mı hocam?

Burada alıntı yok çünkü bu yazı korumalı.

Korumalı: #00443#SİNAPS OLUŞTURMA -5 Bu ilacı görünce akla gelen durum,komplikasyon?

Burada alıntı yok çünkü bu yazı korumalı.

Korumalı: #00442#SİNAPS OLUŞTURMA -4 Bu beşlinin akla getirdiği Tüyo nedir?

Burada alıntı yok çünkü bu yazı korumalı.